Campi chirurgici
Chirurgia laringo tracheale
Trattamenti open delle stenosi laringo-tracheali
Di fronte a stenosi recidivanti, nonostante ripetuti trattamenti endoscopici, la chirurgia a cielo aperto permette la rimozione dei tratti stenotici e la successiva anastomosi dei monconi prossimali e distali.
Indicazioni
– Stenosi di alto grado o con condromalacia recidiva dopo diversi trattamenti endoscopici
– Pazienti fit per chirurgia open
– Anche nei pazienti pediatrici sono utilizzati gli stessi interventi, con accorgimenti differenti.
– Stenosi laringo-tracheali
Descrizione
La PCTR (resezione parziale crico-tracheale) è indicata nelle stenosi sottoglottiche. L’intervento è eseguito attraverso un taglio cervicotomico e dopo aver individuato l’asse laringotracheale. La procedura prevede la rimozione dei primi anelli tracheali e della metà anteriore dell’anello cricoideo. Il risparmio del castone cricoideo permette di evitare la lesione dei nervi ricorrenti e quindi di ridurre la probabilità di paralisi cordali post-operatorie. Dopo la rimozione la trachea viene suturata direttamente alla cartilagine tiroidea.
In presenza di stenosi puramente tracheali l’approccio indicato è la resezione-anastomosi tracheale. Gli step chirurgici sono simili alla PCTR ma in questo caso si reseca il segmento tracheale stenotico suturando i due capi prossimali e distali. Anche in questo caso il rischio di lesione dei nervi ricorrenti è limitato. Per entrambi questi interventi il periodo post-operatorio è fondamentale per la corretta guarigione. Il paziente sarà costretto a flettere il capo e ad evitare la manovra di Valsalva per 5-7 giorni in modo da scongiurare il rischio di distacco della pessia.
Descrizione
La PCTR (resezione parziale crico-tracheale) è indicata nelle stenosi sottoglottiche. L’intervento è eseguito attraverso un taglio cervicotomico e dopo aver individuato l’asse laringotracheale. La procedura prevede la rimozione dei primi anelli tracheali e della metà anteriore dell’anello cricoideo. Il risparmio del castone cricoideo permette di evitare la lesione dei nervi ricorrenti e quindi di ridurre la probabilità di paralisi cordali post-operatorie. Dopo la rimozione la trachea viene suturata direttamente alla cartilagine tiroidea.
In presenza di stenosi puramente tracheali l’approccio indicato è la resezione-anastomosi tracheale. Gli step chirurgici sono simili alla PCTR ma in questo caso si reseca il segmento tracheale stenotico suturando i due capi prossimali e distali. Anche in questo caso il rischio di lesione dei nervi ricorrenti è limitato. Per entrambi questi interventi il periodo post-operatorio è fondamentale per la corretta guarigione. Il paziente sarà costretto a flettere il capo e ad evitare la manovra di Valsalva per 5-7 giorni in modo da scongiurare il rischio di distacco della pessia.
Descrizione
La laryngotracheal reconstruction (LTR) è un complesso intervento a cielo aperto indicato per le stenosi complesse transglottiche. Questa procedura è stata sviluppata principalmente per la popolazione pediatrica ma viene correntemente utilizzata anche negli adulti anche se con indicazioni più ristrette. Dopo aver identificato l’asse laringo-tracheale, si incide la membrana crico-tiroidea e si esegue una tirotomia inferiore (splitting tiroideo). Attraverso questa apertura si va ad incastrare del materiale autologo (solitamente cartilagine costale) rimodellato e suturato alla cartilagine tiroidea in modo da ampliare lo spazio glottico anteriore. Per le stenosi glottiche posteriori è possibile eseguire uno splitting del castone cricoideo con inserimento di un medesimo graft. Al contrario che nelle due procedure precedenti l’intervento viene completato da una tracheotomia di sicurezza, se non già presente, anche perchè molti autori preferiscono utilizzare degli stent pieni per mantenere la struttura della via aerea e guidare il processo di guarigione.
Dopo la dimissione il paziente verrà seguito presso l’ambulatorio Trachea.
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LE ATTIVITA’ NEL DETTAGLIO
Altri interventi chirurgici e patologie trattate
Scialoadenectomie (rimozione di ghiandole salivari maggiori)
Con il termine scialoadenectomia si intende la rimozione di una ghiandola salivare maggiore, solitamente ghiandola parotide (parotidectomia) o ghiandola sottomandibolare; più raramente può riguardare la ghiandola sottolinguale.
Approccio retrosigmoideo endoscopico assistito
Questa via di approccio chirurgico permette l’esposizione dell’angolo pontocerebellare mediante una craniotomia eseguita dietro all’orecchio. I vantaggi dell’approccio retrosigmoideo sono costituiti da un accesso diretto e rapido all’angolo ponto-cerebellare, con l’associazione della tecnica endoscopica inoltre è possibile controllare efficacemente il condotto uditivo interno, che altrimenti in un angolo cieco, ai fini di una exeresi tumorale totale.
Indicazioni
● Neurinomi dell’acustico del condotto uditivo interno o dell’angolo ponto-cerebellare con udito conservato
● Meningiomi dell’angolo ponto-cerebellare
Paralisi del nervo facciale
Una patologia frequente che colpisce il VII paio di nervi cranici è la paralisi facciale, che si distingue in centrale o periferica.
La prima, di interesse neurologico, è determinata da una lesione per lo più ischemica o emorragica a carico dei nuclei del nervo, quindi in prossimità della sua origine: si manifesta con una paresi dei muscoli mimici della metà inferiore del volto controlaterale alla lesione.
La seconda invece, gestita per lo più in ambito otorinolaringoiatrico, è dovuta ad una lesione lungo il decorso delle fibre del nervo: in questo caso tutta la metà del volto sarà interessata dalla paresi.
Classificazione
La paralisi periferica del nervo facciale viene classificata utilizzando la scala di House Brackmann, che suddivide i gradi di paralisi in 6 categorie sulla base della funzionalità del nervo e di conseguenza il movimento della muscolatura mimica. Si parte dal grado I che corrisponde ad un nervo facciale con normale motilità, un grado II in cui è presente una debolezza della muscolatura, fino ad arrivare al grado VI in cui vi è la totale assenza di movimenti dal lato affetto, con conseguente mancata chiusura dell’occhio, incapacità a gonfiare le guance, corrugare la fronte, e sorridere in maniera simmetrica.
Esiste anche un’altra classificazione, la SunnyBrook scale, che risulta più dettagliata, in cui vengono valutati più parametri e viene utilizzata soprattutto durante il percorso di riabilitazione (ambulatorio del nervo facciale).
Stenosi tracheali
La stenosi tracheale consiste in un restringimento progressivo del lume tracheale dovuto alla formazione di tessuto cicatriziale. Esse possono essere congenite o acquisite. Le prime fanno seguito a patologie malformative intraluminali, tracheomalacia, assenza di anelli tracheali o compressione estrinseca. Tra le forme acquisite invece si distinguono cause intrinseche, determinate da processi flogistici e traumatici, quali procedure di tracheotomia o di intubazione oro-tracheale prolungata, traumi da schiacciamento, inalazione di caustici oppure neoplasie; sono possibili anche cause estrinseche, con meccanismo di compressione, come in caso di gozzi tiroidei, adenopatie laterocervicali, neoformazioni a carico di mediastino o neoplasie infiltranti. Patologie che possono manifestarsi con quadri di stenosi tracheale sono anche alcune malattie autoimmunitarie, quali la granulomatosi di Wegener, la malattia da IgG4, la sarcoidosi. In tutti quei casi in cui non è possibile definire la causa scatenante, si parla di stenosi idiopatica.
