Campi chirurgici
Chirurgia Oncologica testa e collo
Tumori della laringe
Le neoplasie della laringe rappresentano la forma tumorale più frequente nel distretto Testa-Collo. Colpiscono maggiormente il sesso maschile e nel 95% dei casi sono costituite da carcinomi squamocellulari.
Tra i fattori di rischio, anche in questo caso, la fanno da padrone il fumo di sigaretta e l’abuso di alcool. Sempre avere un ruolo anche il Papilloma Virus Umano (HPV), in particolare il genotipo 16.
Quadro clinico
La laringe si può suddividere in tre regioni. A seconda della sede coinvolta varieranno i sintomi prevalenti e anche il tipo di trattamento proposto.
Distinguiamo:
– Tumori glottici, che interessano le corde vocali. Sono i più frequenti e si manifestano in primis con disfonia, cioè il cambiamento del tono della voce (diventa più roca). Importante è la diagnosi precoce, in quanto un trattamento nelle prime fasi di malattia permette di ottenere una buona prognosi per il paziente sia per quanto riguarda l’aspettativa di vita, sia per quanto riguarda la conservazione della funzionalità d’organo.
– Tumori sovraglottici, che si sviluppano al di sopra delle corde vocali. Queste neoplasie si manifestano per lo più con emoftoe (emissione di sangue con la saliva), disfagia (difficoltà nella deglutizione), talvolta odinofagia (dolore nella deglutizione), otalgia riflessa (dolore all’orecchio in assenza di segni di infiammazione auricolare associata). L’evoluzione è pertanto più subdola e di conseguenza la diagnosi è spesso in stadio avanzato. Talvolta la diagnosi viene posta per il riscontro di tumefazione laterocervicale di consistenza dura, in quanto sono tumori che possono dare più precocemente metastasi alle stazioni linfonodali.
– Tumori sottoglottici, che si sviluppano al di sotto delle corde vocali. Sono tumori meno frequenti, che esordiscono spesso con dispnea, associata a stridore. La diagnosi è spesso difficile, anche con un esame endoscopico, proprio per via della sede in cui si sviluppano.
Il carcinoma squamocellulare si presenta spesso come una lesione ulcerativa, esofitica o infiltrante. Oltre al carcinoma squamocellulare, è possibile riscontrare istotipi quali carcinoma basalioide, variante aggressiva che colpisce soprattutto la laringe sovraglottica; il carcinoma verrucoso, che colpisce glottide e si caratterizza per un lento accrescimento; il carcinoma a cellule fusate, che si manifesta con una lesione esofitica ed è più tipico nella popolazione anziana.
Diagnosi e Trattamento
Nella diagnostica delle patologie maligne laringee è importante partire dall’attenta raccolta dell’anamnesi, soprattutto per quanto riguarda l’abitudine tabagica e alcolica, e su quanto concerne la sintomatologia riferita. Disfonia superiore ai 20 giorni non devono essere trascurate, così come quando il paziente riferisce una otalgia monolaterale con otoscopia negativa è bene approfondire obiettività laringea.
L’esame obiettivo è incentrato sull’esecuzione di una rinofibrolaringoscopia (con ottica rigida o flessibile) che consente di esplorare in modo ravvicinato l’organo laringeo ed evidenziare lesioni sospette anche di piccole dimensioni.
Una volta posto il sospetto diagnostico, la natura maligna della lesione va confermata mediante prelievo bioptico, e successivo esame istologico, eseguito in microlaringoscopia diretta in sospensione.
A completamento diagnostico viene eseguita una TC collo-torace con mezzo di contrasto iodato che fornisce dati sull’estensione della patologia a livello loco-regionale e distanza (il polmone è la prima sede di metastasi a distanza).
In caso di manifestazione all’esordio con una tumefazione linfonodale del collo, è possibile procedere in prima battuta con un agoaspirato sotto guida ecografica (FNAC) per definire la natura benigna o maligna del linfonodo.
Trattamento
Le strategie terapeutiche del tumore alla laringe sono:
– chirurgia
– radioterapia
– chemioterapia
Queste opzioni terapeutiche possono essere somministrate singolarmente o combinate tra loro, in base allo stadio della malattia al momento della diagnosi, alla sede di partenza del tumore, all’età del paziente e alle condizioni generali di salute. Per la decisione circa l’iter terapeutico da intraprendere ci si avvale di un gruppo multidisciplinare e viene pertanto affidata all’Ambulatorio Oncologico Interdivisionale, così come per gli altri tumori.
Gli obiettivi della chirurgia sono sempre volti al benessere del paziente, pertanto, ci si propone di salvare la vita del paziente, conservare al massimo possibile la funzionalità dell’organo laringeo e fornire al paziente una qualità di vita accettabile.
In tumori glottici in stadio iniziale si procede con cordectomie laser CO2 in microlaringoscopia in sospensione. Successivamente possono essere sfruttate tecniche di laringoplastiche iniettive per migliorare la funzionalità vocale del paziente.
Dopo la dimissione questi pazienti verranno seguiti nell’ambulatorio foniatrico.
In caso di neoplasie più avanzate il paziente viene studiato presso l’Ambulatorio Multidisciplinare oncologico testa-collo che, basandosi su età, condizioni generali del paziente ed estensione di malattia, proporrà al paziente le strategie terapeutiche più adeguate.
In tumori glottici più avanzati si ricorre a interventi di laringectomia parziale associata a svuotamenti laterocervicali monolaterali o bilaterali, per asportare linfonodi del collo potenzialmente interessati da metastasi.
Viene effettuata sempre anche una tracheotomia temporanea.
Questi pazienti vanno poi incontro a una rieducazione della funzionalità deglutitoria grazie all’aiuto delle nostre logopediste che a partire dalla settima-ottava giornata post-operatoria, in assenza di complicanze, seguono il paziente quotidianamente durante i pasti nel corso della degenza.
Durante il ricovero, si sfrutta la collaborazione anche del Servizio di Dietologia, in quanto questi paziente, finché non sono definiti autonomi nella deglutizione si nutrono per mezzo del sondino naso-gastrico; pertanto, i colleghi nutrizionisti forniscono uno schema di nutrizione enterale personalizzato alla luce dei fabbisogni del paziente.
Dopo la dimissione questi pazienti verranno seguiti nell’ambulatorio oncologico testa -collo e nell’ambulatorio foniatrico.
Oltre alla rieducazione deglutitoria, questi pazienti verranno seguiti anche dal punto di vista fonatorio, al fine di riacquisire una capacità vocale soddisfacente. Per questo aspetto verranno agganciata sempre alla nostra equipe di logopediste che seguirà il paziente una volta dimesso al domicilio.
Anche per questi pazienti al fine di ottenere la miglior funzionalità vocale e deglutitoria possono essere sottoposti ad altri interventi chirurgici in base all’andamento delle visite successive effettuate presso l’ambulatorio di foniatria. In particolare, possono rendersi necessarie laringoplastiche iniettive, come per esempio iniezione di Vox-implants al fine di migliorare i meccanismi sfinterici deglutitori, oppure exeresi di flap aritenoidei mucosi che restringono la via aerea.
Di fronte a tumori laringei in stadio avanzato si può sfruttare la strategia di preservazione d’organo, basandosi su trattamento radioterapico esclusivo associato o meno a chemioterapia. In caso contrario vengono sottoposti a intervento di laringectomia totale.
Diagnosi e Trattamento
Nella diagnostica delle patologie maligne laringee è importante partire dall’attenta raccolta dell’anamnesi, soprattutto per quanto riguarda l’abitudine tabagica e alcolica, e su quanto concerne la sintomatologia riferita. Disfonia superiore ai 20 giorni non devono essere trascurate, così come quando il paziente riferisce una otalgia monolaterale con otoscopia negativa è bene approfondire obiettività laringea.
L’esame obiettivo è incentrato sull’esecuzione di una rinofibrolaringoscopia (con ottica rigida o flessibile) che consente di esplorare in modo ravvicinato l’organo laringeo ed evidenziare lesioni sospette anche di piccole dimensioni.
Una volta posto il sospetto diagnostico, la natura maligna della lesione va confermata mediante prelievo bioptico, e successivo esame istologico, eseguito in microlaringoscopia diretta in sospensione.
A completamento diagnostico viene eseguita una TC collo-torace con mezzo di contrasto iodato che fornisce dati sull’estensione della patologia a livello loco-regionale e distanza (il polmone è la prima sede di metastasi a distanza).
In caso di manifestazione all’esordio con una tumefazione linfonodale del collo, è possibile procedere in prima battuta con un agoaspirato sotto guida ecografica (FNAC) per definire la natura benigna o maligna del linfonodo.
Trattamento
Le strategie terapeutiche del tumore alla laringe sono:
– chirurgia
– radioterapia
– chemioterapia
Queste opzioni terapeutiche possono essere somministrate singolarmente o combinate tra loro, in base allo stadio della malattia al momento della diagnosi, alla sede di partenza del tumore, all’età del paziente e alle condizioni generali di salute. Per la decisione circa l’iter terapeutico da intraprendere ci si avvale di un gruppo multidisciplinare e viene pertanto affidata all’Ambulatorio Oncologico Interdivisionale, così come per gli altri tumori.
Gli obiettivi della chirurgia sono sempre volti al benessere del paziente, pertanto, ci si propone di salvare la vita del paziente, conservare al massimo possibile la funzionalità dell’organo laringeo e fornire al paziente una qualità di vita accettabile.
In tumori glottici in stadio iniziale si procede con cordectomie laser CO2 in microlaringoscopia in sospensione. Successivamente possono essere sfruttate tecniche di laringoplastiche iniettive per migliorare la funzionalità vocale del paziente.
Dopo la dimissione questi pazienti verranno seguiti nell’ambulatorio foniatrico.
In caso di neoplasie più avanzate il paziente viene studiato presso l’Ambulatorio Multidisciplinare oncologico testa-collo che, basandosi su età, condizioni generali del paziente ed estensione di malattia, proporrà al paziente le strategie terapeutiche più adeguate.
In tumori glottici più avanzati si ricorre a interventi di laringectomia parziale associata a svuotamenti laterocervicali monolaterali o bilaterali, per asportare linfonodi del collo potenzialmente interessati da metastasi.
Viene effettuata sempre anche una tracheotomia temporanea.
Questi pazienti vanno poi incontro a una rieducazione della funzionalità deglutitoria grazie all’aiuto delle nostre logopediste che a partire dalla settima-ottava giornata post-operatoria, in assenza di complicanze, seguono il paziente quotidianamente durante i pasti nel corso della degenza.
Durante il ricovero, si sfrutta la collaborazione anche del Servizio di Dietologia, in quanto questi paziente, finché non sono definiti autonomi nella deglutizione si nutrono per mezzo del sondino naso-gastrico; pertanto, i colleghi nutrizionisti forniscono uno schema di nutrizione enterale personalizzato alla luce dei fabbisogni del paziente.
Dopo la dimissione questi pazienti verranno seguiti nell’ambulatorio oncologico testa -collo e nell’ambulatorio foniatrico.
Oltre alla rieducazione deglutitoria, questi pazienti verranno seguiti anche dal punto di vista fonatorio, al fine di riacquisire una capacità vocale soddisfacente. Per questo aspetto verranno agganciata sempre alla nostra equipe di logopediste che seguirà il paziente una volta dimesso al domicilio.
Anche per questi pazienti al fine di ottenere la miglior funzionalità vocale e deglutitoria possono essere sottoposti ad altri interventi chirurgici in base all’andamento delle visite successive effettuate presso l’ambulatorio di foniatria. In particolare, possono rendersi necessarie laringoplastiche iniettive, come per esempio iniezione di Vox-implants al fine di migliorare i meccanismi sfinterici deglutitori, oppure exeresi di flap aritenoidei mucosi che restringono la via aerea.
Di fronte a tumori laringei in stadio avanzato si può sfruttare la strategia di preservazione d’organo, basandosi su trattamento radioterapico esclusivo associato o meno a chemioterapia. In caso contrario vengono sottoposti a intervento di laringectomia totale.
Laringectomia
La laringectomia totale ha sicuramente un impatto importante sul paziente, anche da un punto di vista psicologico, trattandosi di una chirurgia piuttosto demolitiva. Pertanto, presso la nostra clinica si collabora con l’Associazione Modenese “La Nostra Voce” che ha il compito di sostenere i pazienti e i famigliari durante questo difficile passaggio di vita. Vengono anche organizzati incontri e corsi per riacquistare la capacità di parlare con la voce esofagea (erigmofonica).
Al fine di ripristinare la funzione vocale in questi pazienti è possibile anche posizionare le protesi fonatorie. Non sono altro che valvole che vengono poste tra trachea ed esofago e che convogliano il flusso d’aria proveniente dai polmoni verso l’esterno attraverso la bocca. La produzione vocale è estremamente efficace in questi casi.
Dopo la dimissione questi pazienti verranno seguiti nell’ambulatorio oncologico testa -collo.
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LE ATTIVITA’ NEL DETTAGLIO
Altri interventi chirurgici e patologie trattate
Tumori della faringe
Le neoplasie di questa sede sono per lo più carcinomi squamocellulari che si sviluppano maggiormente nel sesso maschile con incidenza maggiore intorno alla sesta decade di vita.
Le sottosedi sono rappresentate da:
– Rinofaringe: situato posteriormente alle coane (l’apertura posteriore delle fosse nasali). Contiene gli osti tubarici che comunicano con l’orecchio medio
– Orofaringe: situato posteriormente alla bocca e comprende il palato molle, le logge tonsillari e le tonsille, la base della lingua
– Ipofaringe: porzione inferiore della faringe che comunica in basso con l’esofago attraverso i seni piriformi
Per quanto riguarda i tumori del rinofaringe è stata riscontrata una correlazione tra l’infezione da Virus di Epstein Barr (EBV) e lo sviluppo della neoplasia. Per quanto riguarda invece l’orofaringe, ci può essere un’associazione con l’infezione da Papilloma Virus Umano (HPV), primo fra tutti il genotipo 16.
Clinica e iter diagnostico
La sintomatologia descritta dal paziente varia a seconda del distretto coinvolto. Nel caso di neoformazione a partenza dal rinofaringe, si ha una difficoltà respiratoria nasale da blocco coanale, con retrazione della membrana timpanica da disventilazione per blocco tubarico; possibile epistassi. Per i tumori dell’orofaringe e ipofaringe, la sintomatologia è per lo più otalgia riflessa, disfagia, emoftoe (saliva screziata di sangue).
L’esame obiettivo inizia con l’ispezione, in particolare per quanto riguarda l’orofaringe, in cui le lesioni possono essere evidenziate abbastanza agevolmente. Al fine di indagare meglio rinofaringe e ipofaringe si utilizza la rinofibrolaringoscopia con ottica flessibile.
L’approfondimento diagnostico, come per gli altri tumori del distretto testa collo viene effettuato mediante imaging, in particolare mediante TC collo con mezzo di contrasto, ancora meglio risonanza magnetica con mezzo di contrasto paramagnetico. Si eseguono poi esami di stadiazione, quali TC torace e PET. La diagnosi di certezza si ha con il prelievo bioptico.
Miringoplastiche
È l’intervento rivolto alla riparazione delle perforazioni timpaniche inveterate in esiti di otiti medie croniche non colesteatomatose.
Indicazioni:
Perforazioni timpaniche con ipoacusia trasmissiva
Descrizione
L’intervento viene eseguito per via endoscopica in anestesia generale e prevede la riparazione della perforazione in underlay o overlay utilizzando materiale autologo prelevato dal paziente (cartilagine tragale o fascia temporale) o eterologo (membrana di Cook).
Il decorso post-operatorio prevede una notte di degenza. Il giorno della dimissione il paziente eseguirà un esame audiometrico per escludere eventuali danni intraoperatori all’apparato sensoriale dell’orecchio.
Chirurgia della staffa
L’approccio endoscopico transcanalare viene utilizzato nel nostro centro anche per il trattamento della otosclerosi e della anomalia stapediale, la via di approccio non varia da quella adottata tradizionalmente con il microscopico, ma ci permette una visione del campo con magnificazione delle strutture nettamente utile nei casi di malformazione stapediale e nei casi di anomalia di decorso o di conformazione del nervo facciale.
Indicazioni
– Otosclerosi: Ipoacusia trasmissiva o mista con gap osso-aereo di almeno 30 dB
– Anomalie congenite della staffa
– Anomalie del decorso del nervo facciale in rapporto alla finestra ovale
Il paziente candidato a intervento necessita di una TC orecchio medio senza mdc e di un esame audiometrico ai fini della programmazione chirurgica.
Stenosi tracheali
La stenosi tracheale consiste in un restringimento progressivo del lume tracheale dovuto alla formazione di tessuto cicatriziale. Esse possono essere congenite o acquisite. Le prime fanno seguito a patologie malformative intraluminali, tracheomalacia, assenza di anelli tracheali o compressione estrinseca. Tra le forme acquisite invece si distinguono cause intrinseche, determinate da processi flogistici e traumatici, quali procedure di tracheotomia o di intubazione oro-tracheale prolungata, traumi da schiacciamento, inalazione di caustici oppure neoplasie; sono possibili anche cause estrinseche, con meccanismo di compressione, come in caso di gozzi tiroidei, adenopatie laterocervicali, neoformazioni a carico di mediastino o neoplasie infiltranti. Patologie che possono manifestarsi con quadri di stenosi tracheale sono anche alcune malattie autoimmunitarie, quali la granulomatosi di Wegener, la malattia da IgG4, la sarcoidosi. In tutti quei casi in cui non è possibile definire la causa scatenante, si parla di stenosi idiopatica.
