Campi chirurgici
Chirurgia Oncologica testa e collo
Tumori della laringe
Le neoplasie della laringe rappresentano la forma tumorale più frequente nel distretto Testa-Collo. Colpiscono maggiormente il sesso maschile e nel 95% dei casi sono costituite da carcinomi squamocellulari.
Tra i fattori di rischio, anche in questo caso, la fanno da padrone il fumo di sigaretta e l’abuso di alcool. Sempre avere un ruolo anche il Papilloma Virus Umano (HPV), in particolare il genotipo 16.
Quadro clinico
La laringe si può suddividere in tre regioni. A seconda della sede coinvolta varieranno i sintomi prevalenti e anche il tipo di trattamento proposto.
Distinguiamo:
– Tumori glottici, che interessano le corde vocali. Sono i più frequenti e si manifestano in primis con disfonia, cioè il cambiamento del tono della voce (diventa più roca). Importante è la diagnosi precoce, in quanto un trattamento nelle prime fasi di malattia permette di ottenere una buona prognosi per il paziente sia per quanto riguarda l’aspettativa di vita, sia per quanto riguarda la conservazione della funzionalità d’organo.
– Tumori sovraglottici, che si sviluppano al di sopra delle corde vocali. Queste neoplasie si manifestano per lo più con emoftoe (emissione di sangue con la saliva), disfagia (difficoltà nella deglutizione), talvolta odinofagia (dolore nella deglutizione), otalgia riflessa (dolore all’orecchio in assenza di segni di infiammazione auricolare associata). L’evoluzione è pertanto più subdola e di conseguenza la diagnosi è spesso in stadio avanzato. Talvolta la diagnosi viene posta per il riscontro di tumefazione laterocervicale di consistenza dura, in quanto sono tumori che possono dare più precocemente metastasi alle stazioni linfonodali.
– Tumori sottoglottici, che si sviluppano al di sotto delle corde vocali. Sono tumori meno frequenti, che esordiscono spesso con dispnea, associata a stridore. La diagnosi è spesso difficile, anche con un esame endoscopico, proprio per via della sede in cui si sviluppano.
Il carcinoma squamocellulare si presenta spesso come una lesione ulcerativa, esofitica o infiltrante. Oltre al carcinoma squamocellulare, è possibile riscontrare istotipi quali carcinoma basalioide, variante aggressiva che colpisce soprattutto la laringe sovraglottica; il carcinoma verrucoso, che colpisce glottide e si caratterizza per un lento accrescimento; il carcinoma a cellule fusate, che si manifesta con una lesione esofitica ed è più tipico nella popolazione anziana.
Diagnosi e Trattamento
Nella diagnostica delle patologie maligne laringee è importante partire dall’attenta raccolta dell’anamnesi, soprattutto per quanto riguarda l’abitudine tabagica e alcolica, e su quanto concerne la sintomatologia riferita. Disfonia superiore ai 20 giorni non devono essere trascurate, così come quando il paziente riferisce una otalgia monolaterale con otoscopia negativa è bene approfondire obiettività laringea.
L’esame obiettivo è incentrato sull’esecuzione di una rinofibrolaringoscopia (con ottica rigida o flessibile) che consente di esplorare in modo ravvicinato l’organo laringeo ed evidenziare lesioni sospette anche di piccole dimensioni.
Una volta posto il sospetto diagnostico, la natura maligna della lesione va confermata mediante prelievo bioptico, e successivo esame istologico, eseguito in microlaringoscopia diretta in sospensione.
A completamento diagnostico viene eseguita una TC collo-torace con mezzo di contrasto iodato che fornisce dati sull’estensione della patologia a livello loco-regionale e distanza (il polmone è la prima sede di metastasi a distanza).
In caso di manifestazione all’esordio con una tumefazione linfonodale del collo, è possibile procedere in prima battuta con un agoaspirato sotto guida ecografica (FNAC) per definire la natura benigna o maligna del linfonodo.
Trattamento
Le strategie terapeutiche del tumore alla laringe sono:
– chirurgia
– radioterapia
– chemioterapia
Queste opzioni terapeutiche possono essere somministrate singolarmente o combinate tra loro, in base allo stadio della malattia al momento della diagnosi, alla sede di partenza del tumore, all’età del paziente e alle condizioni generali di salute. Per la decisione circa l’iter terapeutico da intraprendere ci si avvale di un gruppo multidisciplinare e viene pertanto affidata all’Ambulatorio Oncologico Interdivisionale, così come per gli altri tumori.
Gli obiettivi della chirurgia sono sempre volti al benessere del paziente, pertanto, ci si propone di salvare la vita del paziente, conservare al massimo possibile la funzionalità dell’organo laringeo e fornire al paziente una qualità di vita accettabile.
In tumori glottici in stadio iniziale si procede con cordectomie laser CO2 in microlaringoscopia in sospensione. Successivamente possono essere sfruttate tecniche di laringoplastiche iniettive per migliorare la funzionalità vocale del paziente.
Dopo la dimissione questi pazienti verranno seguiti nell’ambulatorio foniatrico.
In caso di neoplasie più avanzate il paziente viene studiato presso l’Ambulatorio Multidisciplinare oncologico testa-collo che, basandosi su età, condizioni generali del paziente ed estensione di malattia, proporrà al paziente le strategie terapeutiche più adeguate.
In tumori glottici più avanzati si ricorre a interventi di laringectomia parziale associata a svuotamenti laterocervicali monolaterali o bilaterali, per asportare linfonodi del collo potenzialmente interessati da metastasi.
Viene effettuata sempre anche una tracheotomia temporanea.
Questi pazienti vanno poi incontro a una rieducazione della funzionalità deglutitoria grazie all’aiuto delle nostre logopediste che a partire dalla settima-ottava giornata post-operatoria, in assenza di complicanze, seguono il paziente quotidianamente durante i pasti nel corso della degenza.
Durante il ricovero, si sfrutta la collaborazione anche del Servizio di Dietologia, in quanto questi paziente, finché non sono definiti autonomi nella deglutizione si nutrono per mezzo del sondino naso-gastrico; pertanto, i colleghi nutrizionisti forniscono uno schema di nutrizione enterale personalizzato alla luce dei fabbisogni del paziente.
Dopo la dimissione questi pazienti verranno seguiti nell’ambulatorio oncologico testa -collo e nell’ambulatorio foniatrico.
Oltre alla rieducazione deglutitoria, questi pazienti verranno seguiti anche dal punto di vista fonatorio, al fine di riacquisire una capacità vocale soddisfacente. Per questo aspetto verranno agganciata sempre alla nostra equipe di logopediste che seguirà il paziente una volta dimesso al domicilio.
Anche per questi pazienti al fine di ottenere la miglior funzionalità vocale e deglutitoria possono essere sottoposti ad altri interventi chirurgici in base all’andamento delle visite successive effettuate presso l’ambulatorio di foniatria. In particolare, possono rendersi necessarie laringoplastiche iniettive, come per esempio iniezione di Vox-implants al fine di migliorare i meccanismi sfinterici deglutitori, oppure exeresi di flap aritenoidei mucosi che restringono la via aerea.
Di fronte a tumori laringei in stadio avanzato si può sfruttare la strategia di preservazione d’organo, basandosi su trattamento radioterapico esclusivo associato o meno a chemioterapia. In caso contrario vengono sottoposti a intervento di laringectomia totale.
Diagnosi e Trattamento
Nella diagnostica delle patologie maligne laringee è importante partire dall’attenta raccolta dell’anamnesi, soprattutto per quanto riguarda l’abitudine tabagica e alcolica, e su quanto concerne la sintomatologia riferita. Disfonia superiore ai 20 giorni non devono essere trascurate, così come quando il paziente riferisce una otalgia monolaterale con otoscopia negativa è bene approfondire obiettività laringea.
L’esame obiettivo è incentrato sull’esecuzione di una rinofibrolaringoscopia (con ottica rigida o flessibile) che consente di esplorare in modo ravvicinato l’organo laringeo ed evidenziare lesioni sospette anche di piccole dimensioni.
Una volta posto il sospetto diagnostico, la natura maligna della lesione va confermata mediante prelievo bioptico, e successivo esame istologico, eseguito in microlaringoscopia diretta in sospensione.
A completamento diagnostico viene eseguita una TC collo-torace con mezzo di contrasto iodato che fornisce dati sull’estensione della patologia a livello loco-regionale e distanza (il polmone è la prima sede di metastasi a distanza).
In caso di manifestazione all’esordio con una tumefazione linfonodale del collo, è possibile procedere in prima battuta con un agoaspirato sotto guida ecografica (FNAC) per definire la natura benigna o maligna del linfonodo.
Trattamento
Le strategie terapeutiche del tumore alla laringe sono:
– chirurgia
– radioterapia
– chemioterapia
Queste opzioni terapeutiche possono essere somministrate singolarmente o combinate tra loro, in base allo stadio della malattia al momento della diagnosi, alla sede di partenza del tumore, all’età del paziente e alle condizioni generali di salute. Per la decisione circa l’iter terapeutico da intraprendere ci si avvale di un gruppo multidisciplinare e viene pertanto affidata all’Ambulatorio Oncologico Interdivisionale, così come per gli altri tumori.
Gli obiettivi della chirurgia sono sempre volti al benessere del paziente, pertanto, ci si propone di salvare la vita del paziente, conservare al massimo possibile la funzionalità dell’organo laringeo e fornire al paziente una qualità di vita accettabile.
In tumori glottici in stadio iniziale si procede con cordectomie laser CO2 in microlaringoscopia in sospensione. Successivamente possono essere sfruttate tecniche di laringoplastiche iniettive per migliorare la funzionalità vocale del paziente.
Dopo la dimissione questi pazienti verranno seguiti nell’ambulatorio foniatrico.
In caso di neoplasie più avanzate il paziente viene studiato presso l’Ambulatorio Multidisciplinare oncologico testa-collo che, basandosi su età, condizioni generali del paziente ed estensione di malattia, proporrà al paziente le strategie terapeutiche più adeguate.
In tumori glottici più avanzati si ricorre a interventi di laringectomia parziale associata a svuotamenti laterocervicali monolaterali o bilaterali, per asportare linfonodi del collo potenzialmente interessati da metastasi.
Viene effettuata sempre anche una tracheotomia temporanea.
Questi pazienti vanno poi incontro a una rieducazione della funzionalità deglutitoria grazie all’aiuto delle nostre logopediste che a partire dalla settima-ottava giornata post-operatoria, in assenza di complicanze, seguono il paziente quotidianamente durante i pasti nel corso della degenza.
Durante il ricovero, si sfrutta la collaborazione anche del Servizio di Dietologia, in quanto questi paziente, finché non sono definiti autonomi nella deglutizione si nutrono per mezzo del sondino naso-gastrico; pertanto, i colleghi nutrizionisti forniscono uno schema di nutrizione enterale personalizzato alla luce dei fabbisogni del paziente.
Dopo la dimissione questi pazienti verranno seguiti nell’ambulatorio oncologico testa -collo e nell’ambulatorio foniatrico.
Oltre alla rieducazione deglutitoria, questi pazienti verranno seguiti anche dal punto di vista fonatorio, al fine di riacquisire una capacità vocale soddisfacente. Per questo aspetto verranno agganciata sempre alla nostra equipe di logopediste che seguirà il paziente una volta dimesso al domicilio.
Anche per questi pazienti al fine di ottenere la miglior funzionalità vocale e deglutitoria possono essere sottoposti ad altri interventi chirurgici in base all’andamento delle visite successive effettuate presso l’ambulatorio di foniatria. In particolare, possono rendersi necessarie laringoplastiche iniettive, come per esempio iniezione di Vox-implants al fine di migliorare i meccanismi sfinterici deglutitori, oppure exeresi di flap aritenoidei mucosi che restringono la via aerea.
Di fronte a tumori laringei in stadio avanzato si può sfruttare la strategia di preservazione d’organo, basandosi su trattamento radioterapico esclusivo associato o meno a chemioterapia. In caso contrario vengono sottoposti a intervento di laringectomia totale.
Laringectomia
La laringectomia totale ha sicuramente un impatto importante sul paziente, anche da un punto di vista psicologico, trattandosi di una chirurgia piuttosto demolitiva. Pertanto, presso la nostra clinica si collabora con l’Associazione Modenese “La Nostra Voce” che ha il compito di sostenere i pazienti e i famigliari durante questo difficile passaggio di vita. Vengono anche organizzati incontri e corsi per riacquistare la capacità di parlare con la voce esofagea (erigmofonica).
Al fine di ripristinare la funzione vocale in questi pazienti è possibile anche posizionare le protesi fonatorie. Non sono altro che valvole che vengono poste tra trachea ed esofago e che convogliano il flusso d’aria proveniente dai polmoni verso l’esterno attraverso la bocca. La produzione vocale è estremamente efficace in questi casi.
Dopo la dimissione questi pazienti verranno seguiti nell’ambulatorio oncologico testa -collo.
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LE ATTIVITA’ NEL DETTAGLIO
Altri interventi chirurgici e patologie trattate
Scialoadenectomie (rimozione di ghiandole salivari maggiori)
Con il termine scialoadenectomia si intende la rimozione di una ghiandola salivare maggiore, solitamente ghiandola parotide (parotidectomia) o ghiandola sottomandibolare; più raramente può riguardare la ghiandola sottolinguale.
Tumori del cavo orale
Le neoplasie di questa sede sono per lo più carcinomi squamocellulari che si sviluppano maggiormente nel sesso maschile con incidenza maggiore intorno alla sesta decade di vita.
A livello del cavo orale distinguiamo la lingua, il pavimento orale, il trigono retromolare (posteriormente ai “denti del giudizio”), la gengiva, il palato duro.
Tra i principali fattori di rischio per lo sviluppo di questi tumori vi è il fumo di tabacco e l’abuso alcolico. Inoltre è stato evidenziato come il traumatismo cronico da parte di una protesi dentaria non ben posizionata o di denti scheggiati, può giocare un ruolo rilevante nello sviluppo della neoplasia in questo distretto.
Clinica e iter diagnostico
La sintomatologia dei tumori che si sviluppano a livello della cavità orale è caratterizzata da dolore, sanguinamenti e difficoltà nella masticazione.
Per poter far diagnosi è importante partire da un’attenta anamnesi volta ad indagare la sintomatologia e le abitudini di vita. A seguire l’esame obiettivo parte dall’ispezione in quanto il cavo orale è facilmente accessibile, seguita dalla palpazione di aree sospette. Viene quindi indagato il collo alla ricerca di masse linfonodali di potenziale significato metastatico.
A completamento diagnostico è fondamentale l’impiego di indagini strumentali, quali la RMN massiccio-facciale/collo con mdc paramagnetico per lo studio dei tessuti molli, la TC massiccio-facciale/collo con mdc iodato per lo studio dell’eventuale infiltrazione delle strutture ossee (osso mascellare, mandibola, etc). Tali strumenti sono volti a valutare l’estensione della neoplasia a livello loco-regionale. TC torace e/o PET vengono utilizzati per la stadiazione a distanza.
La diagnosi definitiva rimane comunque istologica mediante prelievo bioptico che può essere eseguito, il più delle volte, in regime ambulatoriale.
Approccio transclivale
Questa via endoscopica permette di accedere al clivus attraverso la fossa nasale.
Il clivus è una particolare area anatomica che si estende dal dorso della sella al forame magno.
L’approccio transclivale si può dividere in superiore, medio e inferiore.
L’area anatomica esposta permette la visualizzazione del sistema arterioso vertebro-basilare e del tronco-encefalo.
Tecniche di rianimazione dinamica del nervo facciale
Il ripristino della continuità anatomica del nervo mediante anastomosi dei monconi (neuroraffia) rappresenta l’opzione più semplice ma spesso non praticabile. Altre tecniche più utilizzate nel ripristino della funzionalità nervosa sono l’anastomosi ipoglosso-facciale, anastomosi con interposizione di graft nervosi e la cross-face. Il concetto di paralisi facciale recente si riferisce a quelle forme insorte da non più di 18 mesi dove non sono ancora insorti i fenomeni degenerativi a carico del nervo facciale che renderebbero non efficaci queste tecniche.
Indicazioni:
● Paralisi iatrogene dopo chirurgia dei neurinomi dell’acustico
● Sacrificio del nervo per interventi oncologici a carico della ghiandola parotide o dell’orecchio medio
● Paralisi di Bell (idiopatiche) senza recupero funzionale
ANASTOMOSI CON ALTRE STRUTTURE NERVOSE
ANASTOMOSI IPOGLOSSO-FACCIALE
La procedura classica consiste nell’anastomosi diretta, termino-terminale, del moncone prossimale dell’ipoglosso con il tronco del facciale paralizzato. Spesso è riservata al recupero in esiti di paralisi iatrogene dopo l’exeresi dei neurinomi. La metodica nonostante dia buoni risultati in una percentuale elevata di pazienti comporta la paralisi dell’emilingua omolaterale con possibili complicanze nella deglutizione. Per questo è necessaria una precoce riabilitazione logopedica a carico dell’emilingua funzionante e della muscolatura facciale.
ANASTOMOSI MASSETERINO-FACCIALE
Consiste nell’utilizzo del nervo masseterino (ramo del trigemino che normalmente innerva il muscolo massetere deputato alla masticazione) per il recupero dell’attività contrattile del volto: tale nervo viene infatti suturato direttamente al tronco comune del nervo facciale determinando, con una latenza di circa 3-6 mesi dall’intervento, la contrazione del volto in risposta al movimento di masticazione. Anche in questo caso è necessaria la riabilitazione logopedica.
