Campi chirurgici
Chirurgia del nervo facciale
Paralisi del nervo facciale
Una patologia frequente che colpisce il VII paio di nervi cranici è la paralisi facciale, che si distingue in centrale o periferica.
La prima, di interesse neurologico, è determinata da una lesione per lo più ischemica o emorragica a carico dei nuclei del nervo, quindi in prossimità della sua origine: si manifesta con una paresi dei muscoli mimici della metà inferiore del volto controlaterale alla lesione.
La seconda invece, gestita per lo più in ambito otorinolaringoiatrico, è dovuta ad una lesione lungo il decorso delle fibre del nervo: in questo caso tutta la metà del volto sarà interessata dalla paresi.
Classificazione
La paralisi periferica del nervo facciale viene classificata utilizzando la scala di House Brackmann, che suddivide i gradi di paralisi in 6 categorie sulla base della funzionalità del nervo e di conseguenza il movimento della muscolatura mimica. Si parte dal grado I che corrisponde ad un nervo facciale con normale motilità, un grado II in cui è presente una debolezza della muscolatura, fino ad arrivare al grado VI in cui vi è la totale assenza di movimenti dal lato affetto, con conseguente mancata chiusura dell’occhio, incapacità a gonfiare le guance, corrugare la fronte, e sorridere in maniera simmetrica.
Esiste anche un’altra classificazione, la SunnyBrook scale, che risulta più dettagliata, in cui vengono valutati più parametri e viene utilizzata soprattutto durante il percorso di riabilitazione (ambulatorio del nervo facciale).
Eziologia e gestione clinica
Nella maggior parte dei casi la paralisi del nervo facciale è idiopatica, definita anche paralisi a frigore o paralisi di Bell, anche se alla base sembrerebbe esserci un’infezione virale (possibile herpes simplex). Normalmente esordisce in maniera rapida, con tendenza ad aggravarsi progressivamente, in particolare nelle prime 72 ore. Non è infrequente riscontrare questo quadro clinico in pazienti diabetici e in donne in gravidanza. Può manifestarsi come paralisi bilaterale ed essere ricorrente. Normalmente, con la terapia, si ha una restitutio ad integrum della paralisi o avere dei modesti reliquati, quali sincinesie e contratture.
In ordine di frequenza un’altra possibile causa è quella traumatica, in particolare a carico dell’osso temporale, a livello della rocca petrosa, in quanto il nervo decorre per un tratto a questo livello, attraversando l’orecchio medio oppure a carico della regione parotidea o dell’emergenza del tronco principale del nervo a livello del forame stilomastoideo.
A seguire tra le eziologie c’è quella iatrogena a seguito di interventi chirurgici effettuati in prossimità del decorso del nervo, quali ad esempio le parotidectomie oppure interventi sull’orecchio, quali timpanoplastiche, mastoidectomie o ancora exeresi di tumori a livello dell’angolo ponto-cerebellare. Talvolta, al fine di ottenere una radicalità oncologica, è necessario il sacrificio del nervo stesso.
L’infezione virale da Herpes Zoster è una possibile responsabile della forma infettiva di paralisi del facciale. Si manifesta oltre che con paralisi dell’emivolto omolaterale all’infezione, anche con comparsa di vescicole a livello della conca del padiglione auricolare e/o all’interno del condotto uditivo esterno. Tale quadro configura la cosiddetta sindrome di Ramsay-Hunt.
Sempre tra le forme infettive vi è anche quella determinata da Borrelia burgdorferi, microrganismo che ha come vettore di infezione la zecca.
Fenomeni flogistici a carico dell’orecchio medio, della mastoide possono comunque essere responsabili di paralisi del nervo facciale, così come tumori del nervo stesso, vedi per esempio neurinomi del nervo facciale.
Eziologia e gestione clinica
Nella maggior parte dei casi la paralisi del nervo facciale è idiopatica, definita anche paralisi a frigore o paralisi di Bell, anche se alla base sembrerebbe esserci un’infezione virale (possibile herpes simplex). Normalmente esordisce in maniera rapida, con tendenza ad aggravarsi progressivamente, in particolare nelle prime 72 ore. Non è infrequente riscontrare questo quadro clinico in pazienti diabetici e in donne in gravidanza. Può manifestarsi come paralisi bilaterale ed essere ricorrente. Normalmente, con la terapia, si ha una restitutio ad integrum della paralisi o avere dei modesti reliquati, quali sincinesie e contratture.
In ordine di frequenza un’altra possibile causa è quella traumatica, in particolare a carico dell’osso temporale, a livello della rocca petrosa, in quanto il nervo decorre per un tratto a questo livello, attraversando l’orecchio medio oppure a carico della regione parotidea o dell’emergenza del tronco principale del nervo a livello del forame stilomastoideo.
A seguire tra le eziologie c’è quella iatrogena a seguito di interventi chirurgici effettuati in prossimità del decorso del nervo, quali ad esempio le parotidectomie oppure interventi sull’orecchio, quali timpanoplastiche, mastoidectomie o ancora exeresi di tumori a livello dell’angolo ponto-cerebellare. Talvolta, al fine di ottenere una radicalità oncologica, è necessario il sacrificio del nervo stesso.
L’infezione virale da Herpes Zoster è una possibile responsabile della forma infettiva di paralisi del facciale. Si manifesta oltre che con paralisi dell’emivolto omolaterale all’infezione, anche con comparsa di vescicole a livello della conca del padiglione auricolare e/o all’interno del condotto uditivo esterno. Tale quadro configura la cosiddetta sindrome di Ramsay-Hunt.
Sempre tra le forme infettive vi è anche quella determinata da Borrelia burgdorferi, microrganismo che ha come vettore di infezione la zecca.
Fenomeni flogistici a carico dell’orecchio medio, della mastoide possono comunque essere responsabili di paralisi del nervo facciale, così come tumori del nervo stesso, vedi per esempio neurinomi del nervo facciale.
Trattamento
Il trattamento delle paralisi del facciale consiste in terapia corticosteroidea associata a complessi vitaminici del gruppo B che aiutano a migliorare il trofismo e la funzionalità del nervo. A questi si aggiunge una terapia mirata in base all’eziologia. Per esempio in caso di infezione erpetica vengono impiegati farmaci antivirali oppure in caso di tumori si fa riferimento alla terapia chirurgica.
Fondamentale è la riabilitazione logopedica di questi pazienti che attraverso particolari movimenti e reclutamento muscolare riescono ad avere un buon, se non ottimo recupero.
Qualora questi primi approcci non fossero sufficienti o è presente un’interruzione delle fibre nervose, è possibile sfruttare la chirurgia, attraverso il confezionamento di anastomosi nervose (per esempio, anastomosi ipoglosso-facciale, anastomosi masseterino-facciale, utilizzo di graft nervosi prelevati da altri distretti).
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LE ATTIVITA’ NEL DETTAGLIO
Altri interventi chirurgici e patologie trattate
Neurinoma del nervo acustico
Il neurinoma dell’acustico o schwannoma del vestibolare è un tumore benigno a sviluppo intracranico. L’origine del tumore è dalle cellule di Schwann del nervo vestibolo-cocleare, quindi dalle cellule di rivestimento dell’VIII nervo cranico, il quale è costituito da due componenti, quella cocleare (informazioni sensoriali uditive) e quella vestibolare (informazioni sensoriali dell’organo dell’equilibrio). Il nervo decorre all’interno del condotto uditivo interno (CUI), canale osseo che si colloca tra l’orecchio interno (contenuto nell’osso temporale) e l’angolo ponto-cerebellare (APC). Si trova in stretti rapporti con il nervo facciale (VII n.c.).
Si tratta di neoformazioni a lenta crescita e rappresentano l’8% di tutte le neoplasie intracraniche.
La classificazione dei neurinomi segue un criterio dimensionale (classificazione di Koos). In particolare, si distinguono:
– Tumori di dimensione inferiore a 1 cm localizzati all’interno del canale uditivo interno (Koos I)
– Tumori che si estendono al di fuori del canale uditivo interno (CUI) raggiungendo minimamente all’angolo pontocerebellare (Koos II)
– Tumori di dimensioni inferiori a 3 cm con espansione prevalente all’angolo pontocerebellare che raggiungono il tronco cerebrale (Koos III)
– Tumori di dimensioni maggiori ai 3 cm, che determinano compressione del tronco cerebrale (Koos IV)
Approccio endoscopico esclusivo transcanalare al tumore del facciale (approccio sovragenicolato)
In caso di tumore del ganglio genicolato con estensione limitata alla fossa cranica media, una via endoscopica esclusiva attraverso il condotto uditivo esterno è praticabile con bassissima morbilità in quanto sfrutta il condotto uditivo come via naturale per giungere alla sede del tumore rimuovendolo; evitando per tanto la craniotomia e manovre sull’encefalo tipiche della via fossa cranica media.
Indicazioni
● Emangioma o neurinoma del facciale con coinvolgimento del ganglio genicolato e limitata estensione alla fossa cranica media associata a paralisi del nervo facciale
Neurinomi di altri nervi cranici (nervi misti e XII)
Il neurinoma è un tumore benigno a sviluppo dalle cellule di Schwann che formano la guaina mielinica che ricopre i nervi periferici. Tale patologia può coinvolgere anche i nervi misti, ovvero glossofaringeo (IX), vago (X), accessorio spinale (XI), e il nervo ipoglosso (XII), oltre che il nervo vestibolare (vedi sopra) i quali fuoriescono a livello della base cranica laterale, dal tronco encefalo attraverso il forame giugulare insieme alla vena giugulare interna. Sono definiti tali perché possiedono la doppia funzione motoria e sensitiva, mentre il XII nervo cranico è per lo più motorio per quanto concerne i muscoli della lingua.
Queste neoplasie benigne possono svilupparsi a livello di tutto il decorso dei nervi, quindi, possono coinvolgere il forame giugulare, avere quindi estensione intracranica o raggiungere le porzioni più caudali a livello del collo.
Exeresi di neoformazioni tumorali del cavo orale
Le neoplasie del cavo orale possono essere approcciate in diversa maniera a seconda dell’estensione della malattia. Si possono pertanto distinguere:
– Exeresi di margini linguali
– Emiglossectomie
– Glossopelvectomie compartimentali
– Glossopelvectomia subtotale
– Exeresi della guancia
– Maxillectomia inferiore
