Campi chirurgici
Chirurgia del nervo facciale
Paralisi del nervo facciale
Una patologia frequente che colpisce il VII paio di nervi cranici è la paralisi facciale, che si distingue in centrale o periferica.
La prima, di interesse neurologico, è determinata da una lesione per lo più ischemica o emorragica a carico dei nuclei del nervo, quindi in prossimità della sua origine: si manifesta con una paresi dei muscoli mimici della metà inferiore del volto controlaterale alla lesione.
La seconda invece, gestita per lo più in ambito otorinolaringoiatrico, è dovuta ad una lesione lungo il decorso delle fibre del nervo: in questo caso tutta la metà del volto sarà interessata dalla paresi.
Classificazione
La paralisi periferica del nervo facciale viene classificata utilizzando la scala di House Brackmann, che suddivide i gradi di paralisi in 6 categorie sulla base della funzionalità del nervo e di conseguenza il movimento della muscolatura mimica. Si parte dal grado I che corrisponde ad un nervo facciale con normale motilità, un grado II in cui è presente una debolezza della muscolatura, fino ad arrivare al grado VI in cui vi è la totale assenza di movimenti dal lato affetto, con conseguente mancata chiusura dell’occhio, incapacità a gonfiare le guance, corrugare la fronte, e sorridere in maniera simmetrica.
Esiste anche un’altra classificazione, la SunnyBrook scale, che risulta più dettagliata, in cui vengono valutati più parametri e viene utilizzata soprattutto durante il percorso di riabilitazione (ambulatorio del nervo facciale).
Eziologia e gestione clinica
Nella maggior parte dei casi la paralisi del nervo facciale è idiopatica, definita anche paralisi a frigore o paralisi di Bell, anche se alla base sembrerebbe esserci un’infezione virale (possibile herpes simplex). Normalmente esordisce in maniera rapida, con tendenza ad aggravarsi progressivamente, in particolare nelle prime 72 ore. Non è infrequente riscontrare questo quadro clinico in pazienti diabetici e in donne in gravidanza. Può manifestarsi come paralisi bilaterale ed essere ricorrente. Normalmente, con la terapia, si ha una restitutio ad integrum della paralisi o avere dei modesti reliquati, quali sincinesie e contratture.
In ordine di frequenza un’altra possibile causa è quella traumatica, in particolare a carico dell’osso temporale, a livello della rocca petrosa, in quanto il nervo decorre per un tratto a questo livello, attraversando l’orecchio medio oppure a carico della regione parotidea o dell’emergenza del tronco principale del nervo a livello del forame stilomastoideo.
A seguire tra le eziologie c’è quella iatrogena a seguito di interventi chirurgici effettuati in prossimità del decorso del nervo, quali ad esempio le parotidectomie oppure interventi sull’orecchio, quali timpanoplastiche, mastoidectomie o ancora exeresi di tumori a livello dell’angolo ponto-cerebellare. Talvolta, al fine di ottenere una radicalità oncologica, è necessario il sacrificio del nervo stesso.
L’infezione virale da Herpes Zoster è una possibile responsabile della forma infettiva di paralisi del facciale. Si manifesta oltre che con paralisi dell’emivolto omolaterale all’infezione, anche con comparsa di vescicole a livello della conca del padiglione auricolare e/o all’interno del condotto uditivo esterno. Tale quadro configura la cosiddetta sindrome di Ramsay-Hunt.
Sempre tra le forme infettive vi è anche quella determinata da Borrelia burgdorferi, microrganismo che ha come vettore di infezione la zecca.
Fenomeni flogistici a carico dell’orecchio medio, della mastoide possono comunque essere responsabili di paralisi del nervo facciale, così come tumori del nervo stesso, vedi per esempio neurinomi del nervo facciale.
Eziologia e gestione clinica
Nella maggior parte dei casi la paralisi del nervo facciale è idiopatica, definita anche paralisi a frigore o paralisi di Bell, anche se alla base sembrerebbe esserci un’infezione virale (possibile herpes simplex). Normalmente esordisce in maniera rapida, con tendenza ad aggravarsi progressivamente, in particolare nelle prime 72 ore. Non è infrequente riscontrare questo quadro clinico in pazienti diabetici e in donne in gravidanza. Può manifestarsi come paralisi bilaterale ed essere ricorrente. Normalmente, con la terapia, si ha una restitutio ad integrum della paralisi o avere dei modesti reliquati, quali sincinesie e contratture.
In ordine di frequenza un’altra possibile causa è quella traumatica, in particolare a carico dell’osso temporale, a livello della rocca petrosa, in quanto il nervo decorre per un tratto a questo livello, attraversando l’orecchio medio oppure a carico della regione parotidea o dell’emergenza del tronco principale del nervo a livello del forame stilomastoideo.
A seguire tra le eziologie c’è quella iatrogena a seguito di interventi chirurgici effettuati in prossimità del decorso del nervo, quali ad esempio le parotidectomie oppure interventi sull’orecchio, quali timpanoplastiche, mastoidectomie o ancora exeresi di tumori a livello dell’angolo ponto-cerebellare. Talvolta, al fine di ottenere una radicalità oncologica, è necessario il sacrificio del nervo stesso.
L’infezione virale da Herpes Zoster è una possibile responsabile della forma infettiva di paralisi del facciale. Si manifesta oltre che con paralisi dell’emivolto omolaterale all’infezione, anche con comparsa di vescicole a livello della conca del padiglione auricolare e/o all’interno del condotto uditivo esterno. Tale quadro configura la cosiddetta sindrome di Ramsay-Hunt.
Sempre tra le forme infettive vi è anche quella determinata da Borrelia burgdorferi, microrganismo che ha come vettore di infezione la zecca.
Fenomeni flogistici a carico dell’orecchio medio, della mastoide possono comunque essere responsabili di paralisi del nervo facciale, così come tumori del nervo stesso, vedi per esempio neurinomi del nervo facciale.
Trattamento
Il trattamento delle paralisi del facciale consiste in terapia corticosteroidea associata a complessi vitaminici del gruppo B che aiutano a migliorare il trofismo e la funzionalità del nervo. A questi si aggiunge una terapia mirata in base all’eziologia. Per esempio in caso di infezione erpetica vengono impiegati farmaci antivirali oppure in caso di tumori si fa riferimento alla terapia chirurgica.
Fondamentale è la riabilitazione logopedica di questi pazienti che attraverso particolari movimenti e reclutamento muscolare riescono ad avere un buon, se non ottimo recupero.
Qualora questi primi approcci non fossero sufficienti o è presente un’interruzione delle fibre nervose, è possibile sfruttare la chirurgia, attraverso il confezionamento di anastomosi nervose (per esempio, anastomosi ipoglosso-facciale, anastomosi masseterino-facciale, utilizzo di graft nervosi prelevati da altri distretti).
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LE ATTIVITA’ NEL DETTAGLIO
Altri interventi chirurgici e patologie trattate
Craniofaringioma
I craniofaringiomi sono tumori congeniti di natura benigna, a lenta crescita, ad origine dai residui epiteliali del dotto craniofaringeo o della tasca di Rathke; talvolta anche dallametaplasia dei residui delle cellule epiteliali squamose di parti dello stomodeo (contribuiscealla formazione della mucosa orale).
Si localizzano a livello della regione sellare e parasellare del sistema nervoso centrale, in stretti rapporti con il chiasma ottico.
Si manifestano con due picchi, uno in età pediatrica tra i 6 e i 16 anni, l’altro in età adulta trai 50 e i 70 anni.
Lembi peduncolari (lembo pettorale, lembo sovraclaveare,indiano..)
Alcuni interventi di oncologia maggiore e minore sono accompagnati da un tempo ricostruttivo che si basa sull’utilizzo di lembo peduncolati o liberi. I lembi sono tessuti comprendenti muscolo, fasce muscolari o cute e anche osso, tutti irrorati da uno specifico asse vascolare.
I lembi peduncolati sono quelli che mantengono un apporto vascolare dal sito di prelievo e che vengono ribaltati nelle regioni circostanti, mentre i lembi liberi sono quelli che vengono trasposti e poi innestati in un sito ricevente dopo aver eseguito un’anastomosi (unione) dei vasi sanguigni.
FESS, resezioni nasali endoscopiche
Le neoplasie delle cavità nasali e dei seni paranasali sono per la maggior parte trattate per via endoscopica e più raramente per via esterna, con la cosiddetta FESS “functional endoscopic sinus surgery”, chirurgia funzionale dei seni paranasali.
Tale interventi comprendono l’approccio a tutti i diversi seni, mascellare, etmoidale, sfenoidale, frontale (Draf I-II-III).
Di seguito, in particolare, troviamo gli interventi demolitivi oncologici del mascellare, chiamati Maxillectomie.
Fistole rinoliquorali
Una fistola rinoliquorale è rappresentata da un’anomala soluzione di continuo tra lo spazio subaracnoideo cerebrale e la cavità nasale, che si manifesta con rinoliquorrea, cioè il gocciolamento nasale continuo di liquido limpido, definito “ad acqua di roccia”, solitamente da una sola narice, ovvero monolaterale.
I pazienti che presentano queste fistole sono esposti a rischio di meningiti recidivanti, dal momento che microorganismi infettivi possono passare dalla cavità nasale agli spazi endocranici.
Le principali cause di fistole rinoliquorali sono:
– Traumatiche
– Iatrogene, post-interventi chirurgici a livello del basicranio anteriore
– Spontanea, per conformazione o per uno stato di ipertensione endocranica cronica
Le regioni maggiormente colpite sono i punti di minor resistenza della base cranica anteriore, in particolare lamina cribra dell’etmoide, tetto dell’etmoide, pavimento della sella turcica, seno sfenoidale.
