Campi chirurgici
Chirurgia del nervo facciale
Paralisi del nervo facciale
Una patologia frequente che colpisce il VII paio di nervi cranici è la paralisi facciale, che si distingue in centrale o periferica.
La prima, di interesse neurologico, è determinata da una lesione per lo più ischemica o emorragica a carico dei nuclei del nervo, quindi in prossimità della sua origine: si manifesta con una paresi dei muscoli mimici della metà inferiore del volto controlaterale alla lesione.
La seconda invece, gestita per lo più in ambito otorinolaringoiatrico, è dovuta ad una lesione lungo il decorso delle fibre del nervo: in questo caso tutta la metà del volto sarà interessata dalla paresi.
Classificazione
La paralisi periferica del nervo facciale viene classificata utilizzando la scala di House Brackmann, che suddivide i gradi di paralisi in 6 categorie sulla base della funzionalità del nervo e di conseguenza il movimento della muscolatura mimica. Si parte dal grado I che corrisponde ad un nervo facciale con normale motilità, un grado II in cui è presente una debolezza della muscolatura, fino ad arrivare al grado VI in cui vi è la totale assenza di movimenti dal lato affetto, con conseguente mancata chiusura dell’occhio, incapacità a gonfiare le guance, corrugare la fronte, e sorridere in maniera simmetrica.
Esiste anche un’altra classificazione, la SunnyBrook scale, che risulta più dettagliata, in cui vengono valutati più parametri e viene utilizzata soprattutto durante il percorso di riabilitazione (ambulatorio del nervo facciale).
Eziologia e gestione clinica
Nella maggior parte dei casi la paralisi del nervo facciale è idiopatica, definita anche paralisi a frigore o paralisi di Bell, anche se alla base sembrerebbe esserci un’infezione virale (possibile herpes simplex). Normalmente esordisce in maniera rapida, con tendenza ad aggravarsi progressivamente, in particolare nelle prime 72 ore. Non è infrequente riscontrare questo quadro clinico in pazienti diabetici e in donne in gravidanza. Può manifestarsi come paralisi bilaterale ed essere ricorrente. Normalmente, con la terapia, si ha una restitutio ad integrum della paralisi o avere dei modesti reliquati, quali sincinesie e contratture.
In ordine di frequenza un’altra possibile causa è quella traumatica, in particolare a carico dell’osso temporale, a livello della rocca petrosa, in quanto il nervo decorre per un tratto a questo livello, attraversando l’orecchio medio oppure a carico della regione parotidea o dell’emergenza del tronco principale del nervo a livello del forame stilomastoideo.
A seguire tra le eziologie c’è quella iatrogena a seguito di interventi chirurgici effettuati in prossimità del decorso del nervo, quali ad esempio le parotidectomie oppure interventi sull’orecchio, quali timpanoplastiche, mastoidectomie o ancora exeresi di tumori a livello dell’angolo ponto-cerebellare. Talvolta, al fine di ottenere una radicalità oncologica, è necessario il sacrificio del nervo stesso.
L’infezione virale da Herpes Zoster è una possibile responsabile della forma infettiva di paralisi del facciale. Si manifesta oltre che con paralisi dell’emivolto omolaterale all’infezione, anche con comparsa di vescicole a livello della conca del padiglione auricolare e/o all’interno del condotto uditivo esterno. Tale quadro configura la cosiddetta sindrome di Ramsay-Hunt.
Sempre tra le forme infettive vi è anche quella determinata da Borrelia burgdorferi, microrganismo che ha come vettore di infezione la zecca.
Fenomeni flogistici a carico dell’orecchio medio, della mastoide possono comunque essere responsabili di paralisi del nervo facciale, così come tumori del nervo stesso, vedi per esempio neurinomi del nervo facciale.
Eziologia e gestione clinica
Nella maggior parte dei casi la paralisi del nervo facciale è idiopatica, definita anche paralisi a frigore o paralisi di Bell, anche se alla base sembrerebbe esserci un’infezione virale (possibile herpes simplex). Normalmente esordisce in maniera rapida, con tendenza ad aggravarsi progressivamente, in particolare nelle prime 72 ore. Non è infrequente riscontrare questo quadro clinico in pazienti diabetici e in donne in gravidanza. Può manifestarsi come paralisi bilaterale ed essere ricorrente. Normalmente, con la terapia, si ha una restitutio ad integrum della paralisi o avere dei modesti reliquati, quali sincinesie e contratture.
In ordine di frequenza un’altra possibile causa è quella traumatica, in particolare a carico dell’osso temporale, a livello della rocca petrosa, in quanto il nervo decorre per un tratto a questo livello, attraversando l’orecchio medio oppure a carico della regione parotidea o dell’emergenza del tronco principale del nervo a livello del forame stilomastoideo.
A seguire tra le eziologie c’è quella iatrogena a seguito di interventi chirurgici effettuati in prossimità del decorso del nervo, quali ad esempio le parotidectomie oppure interventi sull’orecchio, quali timpanoplastiche, mastoidectomie o ancora exeresi di tumori a livello dell’angolo ponto-cerebellare. Talvolta, al fine di ottenere una radicalità oncologica, è necessario il sacrificio del nervo stesso.
L’infezione virale da Herpes Zoster è una possibile responsabile della forma infettiva di paralisi del facciale. Si manifesta oltre che con paralisi dell’emivolto omolaterale all’infezione, anche con comparsa di vescicole a livello della conca del padiglione auricolare e/o all’interno del condotto uditivo esterno. Tale quadro configura la cosiddetta sindrome di Ramsay-Hunt.
Sempre tra le forme infettive vi è anche quella determinata da Borrelia burgdorferi, microrganismo che ha come vettore di infezione la zecca.
Fenomeni flogistici a carico dell’orecchio medio, della mastoide possono comunque essere responsabili di paralisi del nervo facciale, così come tumori del nervo stesso, vedi per esempio neurinomi del nervo facciale.
Trattamento
Il trattamento delle paralisi del facciale consiste in terapia corticosteroidea associata a complessi vitaminici del gruppo B che aiutano a migliorare il trofismo e la funzionalità del nervo. A questi si aggiunge una terapia mirata in base all’eziologia. Per esempio in caso di infezione erpetica vengono impiegati farmaci antivirali oppure in caso di tumori si fa riferimento alla terapia chirurgica.
Fondamentale è la riabilitazione logopedica di questi pazienti che attraverso particolari movimenti e reclutamento muscolare riescono ad avere un buon, se non ottimo recupero.
Qualora questi primi approcci non fossero sufficienti o è presente un’interruzione delle fibre nervose, è possibile sfruttare la chirurgia, attraverso il confezionamento di anastomosi nervose (per esempio, anastomosi ipoglosso-facciale, anastomosi masseterino-facciale, utilizzo di graft nervosi prelevati da altri distretti).
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LE ATTIVITA’ NEL DETTAGLIO
Altri interventi chirurgici e patologie trattate
Tumori della laringe
Le neoplasie della laringe rappresentano la forma tumorale più frequente nel distretto Testa-Collo. Colpiscono maggiormente il sesso maschile e nel 95% dei casi sono costituite da carcinomi squamocellulari.
Tra i fattori di rischio, anche in questo caso, la fanno da padrone il fumo di sigaretta e l’abuso di alcool. Sempre avere un ruolo anche il Papilloma Virus Umano (HPV), in particolare il genotipo 16.
Quadro clinico
La laringe si può suddividere in tre regioni. A seconda della sede coinvolta varieranno i sintomi prevalenti e anche il tipo di trattamento proposto.
Distinguiamo:
– Tumori glottici, che interessano le corde vocali. Sono i più frequenti e si manifestano in primis con disfonia, cioè il cambiamento del tono della voce (diventa più roca). Importante è la diagnosi precoce, in quanto un trattamento nelle prime fasi di malattia permette di ottenere una buona prognosi per il paziente sia per quanto riguarda l’aspettativa di vita, sia per quanto riguarda la conservazione della funzionalità d’organo.
– Tumori sovraglottici, che si sviluppano al di sopra delle corde vocali. Queste neoplasie si manifestano per lo più con emoftoe (emissione di sangue con la saliva), disfagia (difficoltà nella deglutizione), talvolta odinofagia (dolore nella deglutizione), otalgia riflessa (dolore all’orecchio in assenza di segni di infiammazione auricolare associata). L’evoluzione è pertanto più subdola e di conseguenza la diagnosi è spesso in stadio avanzato. Talvolta la diagnosi viene posta per il riscontro di tumefazione laterocervicale di consistenza dura, in quanto sono tumori che possono dare più precocemente metastasi alle stazioni linfonodali.
– Tumori sottoglottici, che si sviluppano al di sotto delle corde vocali. Sono tumori meno frequenti, che esordiscono spesso con dispnea, associata a stridore. La diagnosi è spesso difficile, anche con un esame endoscopico, proprio per via della sede in cui si sviluppano.
Il carcinoma squamocellulare si presenta spesso come una lesione ulcerativa, esofitica o infiltrante. Oltre al carcinoma squamocellulare, è possibile riscontrare istotipi quali carcinoma basalioide, variante aggressiva che colpisce soprattutto la laringe sovraglottica; il carcinoma verrucoso, che colpisce glottide e si caratterizza per un lento accrescimento; il carcinoma a cellule fusate, che si manifesta con una lesione esofitica ed è più tipico nella popolazione anziana.
Paraganglioma timpano-giugulare o del temporale
I paragangliomi (o tumori glomici) sono neoplasie benigne riccamente vascolarizzate che si sviluppano a livello dell’orecchio medio e della base del cranio. A seconda della localizzazione si possono distinguere paragangliomi di classe A (esclusiva localizzazione promontoriale o della cassa timpanica); di classe B (interessamento timpano mastoideo); di classe C (estensione timpano-giugulare a livello della base del cranio con coinvolgimento della carotide interna fino al forame lacero anteriore; di classe D (interessamento intracranico, intradurale).
Otosclerosi
L’otosclerosi è una malattia ereditaria caratterizzata dalla proliferazione di tessuto osseo anomalo a livello dell’orecchio medio. Questo fenomeno comporta una riduzione progressiva del potenziale vibratorio della staffa, responsabile dell’ipoacusia trasmissiva caratteristica di questa malattia. Nel tempo, possono sovrapporsi meccanismi tossici e litici sulle cellule della coclea, che determinano una degenerazione cellulare cocleare che si tradurrà in un’ipoacusia progressiva e di tipo neurosensoriale.
Tumori del nervo facciale
Il nervo facciale è coinvolto per lo più da neoplasie benigne. L’istotipo più comune è lo schwannoma o neurinoma (tumore che origina dalle fibre nervose del nervo) oppure l’emangioma. Si tratta di neoformazioni a lenta crescita che si localizzano per lo più a livello del ganglio genicolato e si sviluppano superiormente verso la meninge della fossa cranica media. In altri casi viene coinvolta la III porzione del nervo facciale, quella mastoidea, oppure i rami a livello parotideo. Possono raggiungere anche dimensioni considerevoli.
