Campi chirurgici
Chirurgia della base cranica
Via infratemporale tipo A
L’approccio infratemporale di tipo A consente un accesso sicuro all’osso temporale infralabirintico, apice petroso, fossa mandibolare e fossa infratemporale posteriore. Esso è un approccio combinato craniotemporale-cervicale e richiede una trasposizione anteriore
del nervo facciale.
Indicazioni
▪ Paragangliomi di tipo C
▪ Colesteatomi estesi al condotto uditivo interno e all’apice petroso
▪ Neurinomi dei nervi misti estesi al forame giugulare
▪ Aneurismi della carotide interna
Indicazioni
▪ Paragangliomi di tipo C
▪ Colesteatomi estesi al condotto uditivo interno e all’apice petroso
▪ Neurinomi dei nervi misti estesi al forame giugulare
▪ Aneurismi della carotide interna
Descrizione
L’approccio prevede una dissezione della base cranica laterale sia a livello del collo (fase transcervicale) che a livello dell’osso temporale (fase transtemporale), mediante una incisione retroauricolare estesa al collo vengono isolati i grossi vasi del collo alla base del cranio (giugulare interna, carotide interna ed esterna) e i nervi cranici che passano dalla base del cranio per portarsi al collo (il IX, X XI e XII nervo cranico), viene inoltre identificato il nervo facciale a livello del suo tronco principale all’uscita del forame stilomastoideo nella parotide. Attraverso l’osso temporale eseguendo una mastoidectomia allargata, con rimozione della parete posteriore del condotto uditivo esterno e asportazione della membrana timpanica e degli elementi ossiculari, si esegue la identificazione e scheletrizzazione del nervo facciale intrapetroso dal ganglio genicolato sino alla sua fuoriuscita dal forame stilomastoideo, viene inoltre isolato il golfo della giugulare rimuovendo la punta mastoidea. La tecnica prevede la legatura della vena giugulare al collo e previa chiusura del seno sigmoide e lo spostamento del nervo facciale anteriore che viene protetto da un ponte ghiandolare a livello parotideo, questa procedura permette un ampio accesso al forame giugulare sede del tumore e pertanto la rimozione della lesione stessa.
E’ da considerare nella scelta del trattamento che una lesione dei nervi misti (IX,X,XI) è del tutto probabile durante l’intervento chirurgico in quanto il tessuto tumorale può coinvolgerne le guaine nervose, tale deficit nervoso può comportare delle difficoltà alla deglutizione con possibili ab ingestis associate ad abbassamento della voce nel postoperatorio, inoltre è da considerare la presenza di una paralisi del nervo facciale nel postoperatorio che nella maggioranza dei casi può essere di grado moderato-lieve e/o transitorio.
In alcuni casi , in base alla sede del tumore e alle caratteristiche dello stesso il nervo facciale può essere lasciato in sede o spostato solo parzialmente, questo determina un minor trauma sul nervo facciale e di conseguenza minimizza il deficit a carico del nervo nel postoperatorio.
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LE ATTIVITA’ NEL DETTAGLIO
Altri interventi chirurgici e patologie trattate
Granulomi colesterinici apice rocca
Il granuloma colesterinico è rappresentato da una cisti benigna che può originare a livello dell’apice della rocca petrosa. Tali neoformazioni possono espandersi e contenere liquido, tessuto adiposo o cristalli di colesterolo. Pur essendo benigni, si localizza in una regione delicata per via del decorso di alcuni nervi cranici e per via della stretta contiguità dell’orecchio.
I cristalli di colesterolo sono prodotti secondari del sangue che tendono ad accumularsi e determinare quindi una risposta infiammatoria cronica granulomatosa a cui fa seguito la comparsa del granuloma colesterinico. I pazienti con infezioni croniche dell’orecchi medio possono essere più predisposti allo sviluppo di questa entità nosologica.
Approccio petro-occipitale trans-sigmoidea (POTS)
L’approccio petro-occipitale trans-sigmoidale è stato sviluppato per il trattamento delle lesioni a carico del forame giugulare e delle regione adiacenti (basicranio, spazio parafaringeo e angolo ponto-cerebellare). La via di accesso retrolabirintica permette di risparmiare l’orecchio interno e il nervo facciale.
Chirurgia della staffa
L’approccio endoscopico transcanalare viene utilizzato nel nostro centro anche per il trattamento della otosclerosi e della anomalia stapediale, la via di approccio non varia da quella adottata tradizionalmente con il microscopico, ma ci permette una visione del campo con magnificazione delle strutture nettamente utile nei casi di malformazione stapediale e nei casi di anomalia di decorso o di conformazione del nervo facciale.
Indicazioni
– Otosclerosi: Ipoacusia trasmissiva o mista con gap osso-aereo di almeno 30 dB
– Anomalie congenite della staffa
– Anomalie del decorso del nervo facciale in rapporto alla finestra ovale
Il paziente candidato a intervento necessita di una TC orecchio medio senza mdc e di un esame audiometrico ai fini della programmazione chirurgica.
Tecniche di rianimazione dinamica del nervo facciale
Il ripristino della continuità anatomica del nervo mediante anastomosi dei monconi (neuroraffia) rappresenta l’opzione più semplice ma spesso non praticabile. Altre tecniche più utilizzate nel ripristino della funzionalità nervosa sono l’anastomosi ipoglosso-facciale, anastomosi con interposizione di graft nervosi e la cross-face. Il concetto di paralisi facciale recente si riferisce a quelle forme insorte da non più di 18 mesi dove non sono ancora insorti i fenomeni degenerativi a carico del nervo facciale che renderebbero non efficaci queste tecniche.
Indicazioni:
● Paralisi iatrogene dopo chirurgia dei neurinomi dell’acustico
● Sacrificio del nervo per interventi oncologici a carico della ghiandola parotide o dell’orecchio medio
● Paralisi di Bell (idiopatiche) senza recupero funzionale
ANASTOMOSI CON ALTRE STRUTTURE NERVOSE
ANASTOMOSI IPOGLOSSO-FACCIALE
La procedura classica consiste nell’anastomosi diretta, termino-terminale, del moncone prossimale dell’ipoglosso con il tronco del facciale paralizzato. Spesso è riservata al recupero in esiti di paralisi iatrogene dopo l’exeresi dei neurinomi. La metodica nonostante dia buoni risultati in una percentuale elevata di pazienti comporta la paralisi dell’emilingua omolaterale con possibili complicanze nella deglutizione. Per questo è necessaria una precoce riabilitazione logopedica a carico dell’emilingua funzionante e della muscolatura facciale.
ANASTOMOSI MASSETERINO-FACCIALE
Consiste nell’utilizzo del nervo masseterino (ramo del trigemino che normalmente innerva il muscolo massetere deputato alla masticazione) per il recupero dell’attività contrattile del volto: tale nervo viene infatti suturato direttamente al tronco comune del nervo facciale determinando, con una latenza di circa 3-6 mesi dall’intervento, la contrazione del volto in risposta al movimento di masticazione. Anche in questo caso è necessaria la riabilitazione logopedica.
