Campi chirurgici
Chirurgia del nervo facciale
Tecniche di rianimazione dinamica del nervo facciale
Il ripristino della continuità anatomica del nervo mediante anastomosi dei monconi (neuroraffia) rappresenta l’opzione più semplice ma spesso non praticabile. Altre tecniche più utilizzate nel ripristino della funzionalità nervosa sono l’anastomosi ipoglosso-facciale, anastomosi con interposizione di graft nervosi e la cross-face. Il concetto di paralisi facciale recente si riferisce a quelle forme insorte da non più di 18 mesi dove non sono ancora insorti i fenomeni degenerativi a carico del nervo facciale che renderebbero non efficaci queste tecniche.
Indicazioni:
● Paralisi iatrogene dopo chirurgia dei neurinomi dell’acustico
● Sacrificio del nervo per interventi oncologici a carico della ghiandola parotide o dell’orecchio medio
● Paralisi di Bell (idiopatiche) senza recupero funzionale
ANASTOMOSI CON ALTRE STRUTTURE NERVOSE
ANASTOMOSI IPOGLOSSO-FACCIALE
La procedura classica consiste nell’anastomosi diretta, termino-terminale, del moncone prossimale dell’ipoglosso con il tronco del facciale paralizzato. Spesso è riservata al recupero in esiti di paralisi iatrogene dopo l’exeresi dei neurinomi. La metodica nonostante dia buoni risultati in una percentuale elevata di pazienti comporta la paralisi dell’emilingua omolaterale con possibili complicanze nella deglutizione. Per questo è necessaria una precoce riabilitazione logopedica a carico dell’emilingua funzionante e della muscolatura facciale.
ANASTOMOSI MASSETERINO-FACCIALE
Consiste nell’utilizzo del nervo masseterino (ramo del trigemino che normalmente innerva il muscolo massetere deputato alla masticazione) per il recupero dell’attività contrattile del volto: tale nervo viene infatti suturato direttamente al tronco comune del nervo facciale determinando, con una latenza di circa 3-6 mesi dall’intervento, la contrazione del volto in risposta al movimento di masticazione. Anche in questo caso è necessaria la riabilitazione logopedica.
ANASTOMOSI CON IL NERVO FACCIALE
ANASTOMOSI FACIO-FACCIALE (FACIAL NERVE CROSS-FACE ANASTOMOSIS)
La tecnica consiste nell’anastomizzare mediante l’interposizione di innesti (non più di 2) alcune branche periferiche del facciale del lato sano del volto con altre branche distali del nervo del lato paralizzato o, più raramente, con il tronco principale. Quando ha successo l’anastomosi facio-facciale consente movimenti volontari simmetrici soprattutto a livello dell’area medio-facciale.
INTERPOSIZIONE DI GRAFT NERVOSI AUTOLOGHI
Queste tecniche sono indicate nel caso di sacrificio di tratti del nervo facciale per ragioni oncologiche e non. Gli innesti più frequentemente utilizzati sono quelli con il nervo grande auricolare e il nervo surale.
ANASTOMOSI CON IL NERVO FACCIALE
ANASTOMOSI FACIO-FACCIALE (FACIAL NERVE CROSS-FACE ANASTOMOSIS)
La tecnica consiste nell’anastomizzare mediante l’interposizione di innesti (non più di 2) alcune branche periferiche del facciale del lato sano del volto con altre branche distali del nervo del lato paralizzato o, più raramente, con il tronco principale. Quando ha successo l’anastomosi facio-facciale consente movimenti volontari simmetrici soprattutto a livello dell’area medio-facciale.
INTERPOSIZIONE DI GRAFT NERVOSI AUTOLOGHI
Queste tecniche sono indicate nel caso di sacrificio di tratti del nervo facciale per ragioni oncologiche e non. Gli innesti più frequentemente utilizzati sono quelli con il nervo grande auricolare e il nervo surale.
TRASFERIMENTI MUSCOLARI PALLIATIVI DINAMICI O MIOPLASTICI
Le mioplastiche utilizzano i muscoli vicini innervati da altri nervi cranici per resuscitare le funzioni normalmente assegnate ai muscoli facciali paralizzati quando la paralisi è di vecchia data o congenita. Il muscolo mobilizzato durante una mioplastica deve conservare le proprie innervazione e vascolarizzazione. Deve essere prelevato in quantità sufficienti, tenendo conto della posizione dei suoi peduncoli neurovascolari. La trasposizione di questi muscoli permette principalmente il recupero della mimica buccale.
Tra le mioplastiche utilizzate citiamo:
● Tecnica di Labbé: mioplastica di allungamento del muscolo temporale. Si tratta di una mobilizzazione del muscolo liberato dai suoi attacchi distali e prossimali. Prevede un’incisione a livello temporale per distaccare il muscolo della teca cranica che viene poi fatto passare sotto all’arcata zigomatica. Attraverso una seconda incisione a livello naso-genieno, il muscolo viene suturato al labbro superiore permettendo il suo sollevamento.
Trasferimento di muscolo digastrico: questo trasferimento muscolare si propone di riabilitare le funzioni di abbassamento del labbro inferiore nei deficit isolati del nervo marginalis mandibulae (ramo del facciale). Il muscolo digastrico possiede due ventri, quello anteriore, innervato dal trigemino, viene distaccato dalla sua inserzione sull’osso ioide e ancorato al labbro inferiore attraverso un tunnel sottocutaneo.
● Trasferimenti muscolari liberi vascolarizzati e reinnervati: permettono ripristinare il motore della commissura labiale attraverso un trapianto muscolare libero e reinnervato. Il muscolo gracile della coscia è quello più utilizzato. La rivascolarizzazione è eseguita tramite delle microanastomosi sui vasi temporali o facciali superficiali. Il lembo libero muscolare così rivascolarizzato viene, quindi, inserito prossimalmente nel corpo dell’osso zigomatico e del mascellare superiore. Distalmente, il muscolo è meticolosamente attaccato all’angolo della bocca. La reinnervazione del trapianto viene, talvolta, assicurata dal moncone a valle del nervo faciale omolaterale, spesso prolungato da un innesto del nervo. Quando il nervo faciale omolaterale non è utilizzabile, è necessario fare ricorso a un innesto nervoso transfacciale.
L’indicazione chirurgica e la riabilitazione post-operatoria avviene tramite il nostro ambulatorio del nervo facciale.
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LE ATTIVITA’ NEL DETTAGLIO
Altri interventi chirurgici e patologie trattate
Tumori della parotide e delle ghiandole salivari maggiori
Le ghiandole salivari possono essere coinvolte da neoplasie sia benigne che maligne.
Tra i tumori benigni, il più frequente è rappresentato dall’adenoma pleomorfo (60-70% dei casi). Ha un picco di incidenza tra i 40 ed i 60 anni, ed è più frequente nelle donne con un’incidenza 3–4 volte superiore rispetto all’uomo. L’adenoma pleomorfo origina nell’80% dei casi dal lobo superficiale della ghiandola parotide. Può interessare in una minoranza di casi anche le ghiandole salivari minori e le ghiandole lacrimali.
Il tumore di Warthin o cistoadenolinfoma rappresenta dal 6 al 10% dei tumori parotidei. Nel 10-20% dei casi è bilaterale, ma può anche essere multifocale. Colpisce più frequentemente la sesta e settima decade e vi è una leggera predominanza per il sesso maschile.
Per quanto riguarda i tumori maligni, più del 70% colpisce la ghiandola parotide e il 10-20% la ghiandola sottomandibolare, mentre sono rarissimi quelli che originano dalla ghiandola sottolinguale e dalle ghiandole salivari minori. Tra gli istotipi il più comune è il carcinoma mucoepidermoide, che interessa spesso la parotide. Il carcinoma adenoide cistico si presenta il più delle volte a livello della ghiandola sottomandibolare o delle ghiandole salivari minori.
Altri istotipi possibili sono l’adenocarcinoma, carcinomi a cellule squamose, carcinomi indifferenziati, carcinoma anaplastico a piccole cellule, sarcomi e linfomi (molto rari).
Da non dimenticare che il tumore maligno più frequentemente riscontrato a carico della parotide è la metastasi da tumore della cute del distretto cervico-facciale, tipico delle persone anziane.
Via transotica endoscopica assistita
Questa via di approccio consente la rimozione di lesioni che interessano la rocca petrosa con o senza estensione all’angolo pontocerebellare in pazienti con funzione uditiva compromessa. Consiste in un primo tempo microscopico e una fase endoscopica al termine della procedura microscopica che ha lo scopo di radicalizzare il tessuto neoplastico intorno alle strutture nobili quali la carotide interna e il nervo facciale. Questa via di approccio consente un buon controllo della carotide interna (carotide verticale intrapetrosa e tratto infero-mediale della porzione orizzontale) a livello dell’apice della rocca.
Approccio transcribriforme
Questa via endoscopica permette di asportare tumori che si localizzano a livello del piatto cribriforme, alla doccia olfattoria con estensione anche intracranica,
tra i tumori più frequentemente trattati per questa via ricordiamo:
● meningiomi della doccia olfattoria
● neuroestesioblastomi
● tumori maligni dell’etmoide con infiltrazione durale
Chirurgia della staffa
L’approccio endoscopico transcanalare viene utilizzato nel nostro centro anche per il trattamento della otosclerosi e della anomalia stapediale, la via di approccio non varia da quella adottata tradizionalmente con il microscopico, ma ci permette una visione del campo con magnificazione delle strutture nettamente utile nei casi di malformazione stapediale e nei casi di anomalia di decorso o di conformazione del nervo facciale.
Indicazioni
– Otosclerosi: Ipoacusia trasmissiva o mista con gap osso-aereo di almeno 30 dB
– Anomalie congenite della staffa
– Anomalie del decorso del nervo facciale in rapporto alla finestra ovale
Il paziente candidato a intervento necessita di una TC orecchio medio senza mdc e di un esame audiometrico ai fini della programmazione chirurgica.
