Campi chirurgici
Chirurgia del nervo facciale
Tecniche di rianimazione dinamica del nervo facciale
Il ripristino della continuità anatomica del nervo mediante anastomosi dei monconi (neuroraffia) rappresenta l’opzione più semplice ma spesso non praticabile. Altre tecniche più utilizzate nel ripristino della funzionalità nervosa sono l’anastomosi ipoglosso-facciale, anastomosi con interposizione di graft nervosi e la cross-face. Il concetto di paralisi facciale recente si riferisce a quelle forme insorte da non più di 18 mesi dove non sono ancora insorti i fenomeni degenerativi a carico del nervo facciale che renderebbero non efficaci queste tecniche.
Indicazioni:
● Paralisi iatrogene dopo chirurgia dei neurinomi dell’acustico
● Sacrificio del nervo per interventi oncologici a carico della ghiandola parotide o dell’orecchio medio
● Paralisi di Bell (idiopatiche) senza recupero funzionale
ANASTOMOSI CON ALTRE STRUTTURE NERVOSE
ANASTOMOSI IPOGLOSSO-FACCIALE
La procedura classica consiste nell’anastomosi diretta, termino-terminale, del moncone prossimale dell’ipoglosso con il tronco del facciale paralizzato. Spesso è riservata al recupero in esiti di paralisi iatrogene dopo l’exeresi dei neurinomi. La metodica nonostante dia buoni risultati in una percentuale elevata di pazienti comporta la paralisi dell’emilingua omolaterale con possibili complicanze nella deglutizione. Per questo è necessaria una precoce riabilitazione logopedica a carico dell’emilingua funzionante e della muscolatura facciale.
ANASTOMOSI MASSETERINO-FACCIALE
Consiste nell’utilizzo del nervo masseterino (ramo del trigemino che normalmente innerva il muscolo massetere deputato alla masticazione) per il recupero dell’attività contrattile del volto: tale nervo viene infatti suturato direttamente al tronco comune del nervo facciale determinando, con una latenza di circa 3-6 mesi dall’intervento, la contrazione del volto in risposta al movimento di masticazione. Anche in questo caso è necessaria la riabilitazione logopedica.
ANASTOMOSI CON IL NERVO FACCIALE
ANASTOMOSI FACIO-FACCIALE (FACIAL NERVE CROSS-FACE ANASTOMOSIS)
La tecnica consiste nell’anastomizzare mediante l’interposizione di innesti (non più di 2) alcune branche periferiche del facciale del lato sano del volto con altre branche distali del nervo del lato paralizzato o, più raramente, con il tronco principale. Quando ha successo l’anastomosi facio-facciale consente movimenti volontari simmetrici soprattutto a livello dell’area medio-facciale.
INTERPOSIZIONE DI GRAFT NERVOSI AUTOLOGHI
Queste tecniche sono indicate nel caso di sacrificio di tratti del nervo facciale per ragioni oncologiche e non. Gli innesti più frequentemente utilizzati sono quelli con il nervo grande auricolare e il nervo surale.
ANASTOMOSI CON IL NERVO FACCIALE
ANASTOMOSI FACIO-FACCIALE (FACIAL NERVE CROSS-FACE ANASTOMOSIS)
La tecnica consiste nell’anastomizzare mediante l’interposizione di innesti (non più di 2) alcune branche periferiche del facciale del lato sano del volto con altre branche distali del nervo del lato paralizzato o, più raramente, con il tronco principale. Quando ha successo l’anastomosi facio-facciale consente movimenti volontari simmetrici soprattutto a livello dell’area medio-facciale.
INTERPOSIZIONE DI GRAFT NERVOSI AUTOLOGHI
Queste tecniche sono indicate nel caso di sacrificio di tratti del nervo facciale per ragioni oncologiche e non. Gli innesti più frequentemente utilizzati sono quelli con il nervo grande auricolare e il nervo surale.
TRASFERIMENTI MUSCOLARI PALLIATIVI DINAMICI O MIOPLASTICI
Le mioplastiche utilizzano i muscoli vicini innervati da altri nervi cranici per resuscitare le funzioni normalmente assegnate ai muscoli facciali paralizzati quando la paralisi è di vecchia data o congenita. Il muscolo mobilizzato durante una mioplastica deve conservare le proprie innervazione e vascolarizzazione. Deve essere prelevato in quantità sufficienti, tenendo conto della posizione dei suoi peduncoli neurovascolari. La trasposizione di questi muscoli permette principalmente il recupero della mimica buccale.
Tra le mioplastiche utilizzate citiamo:
● Tecnica di Labbé: mioplastica di allungamento del muscolo temporale. Si tratta di una mobilizzazione del muscolo liberato dai suoi attacchi distali e prossimali. Prevede un’incisione a livello temporale per distaccare il muscolo della teca cranica che viene poi fatto passare sotto all’arcata zigomatica. Attraverso una seconda incisione a livello naso-genieno, il muscolo viene suturato al labbro superiore permettendo il suo sollevamento.
Trasferimento di muscolo digastrico: questo trasferimento muscolare si propone di riabilitare le funzioni di abbassamento del labbro inferiore nei deficit isolati del nervo marginalis mandibulae (ramo del facciale). Il muscolo digastrico possiede due ventri, quello anteriore, innervato dal trigemino, viene distaccato dalla sua inserzione sull’osso ioide e ancorato al labbro inferiore attraverso un tunnel sottocutaneo.
● Trasferimenti muscolari liberi vascolarizzati e reinnervati: permettono ripristinare il motore della commissura labiale attraverso un trapianto muscolare libero e reinnervato. Il muscolo gracile della coscia è quello più utilizzato. La rivascolarizzazione è eseguita tramite delle microanastomosi sui vasi temporali o facciali superficiali. Il lembo libero muscolare così rivascolarizzato viene, quindi, inserito prossimalmente nel corpo dell’osso zigomatico e del mascellare superiore. Distalmente, il muscolo è meticolosamente attaccato all’angolo della bocca. La reinnervazione del trapianto viene, talvolta, assicurata dal moncone a valle del nervo faciale omolaterale, spesso prolungato da un innesto del nervo. Quando il nervo faciale omolaterale non è utilizzabile, è necessario fare ricorso a un innesto nervoso transfacciale.
L’indicazione chirurgica e la riabilitazione post-operatoria avviene tramite il nostro ambulatorio del nervo facciale.
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LE ATTIVITA’ NEL DETTAGLIO
Altri interventi chirurgici e patologie trattate
Tumori della faringe
Le neoplasie di questa sede sono per lo più carcinomi squamocellulari che si sviluppano maggiormente nel sesso maschile con incidenza maggiore intorno alla sesta decade di vita.
Le sottosedi sono rappresentate da:
– Rinofaringe: situato posteriormente alle coane (l’apertura posteriore delle fosse nasali). Contiene gli osti tubarici che comunicano con l’orecchio medio
– Orofaringe: situato posteriormente alla bocca e comprende il palato molle, le logge tonsillari e le tonsille, la base della lingua
– Ipofaringe: porzione inferiore della faringe che comunica in basso con l’esofago attraverso i seni piriformi
Per quanto riguarda i tumori del rinofaringe è stata riscontrata una correlazione tra l’infezione da Virus di Epstein Barr (EBV) e lo sviluppo della neoplasia. Per quanto riguarda invece l’orofaringe, ci può essere un’associazione con l’infezione da Papilloma Virus Umano (HPV), primo fra tutti il genotipo 16.
Clinica e iter diagnostico
La sintomatologia descritta dal paziente varia a seconda del distretto coinvolto. Nel caso di neoformazione a partenza dal rinofaringe, si ha una difficoltà respiratoria nasale da blocco coanale, con retrazione della membrana timpanica da disventilazione per blocco tubarico; possibile epistassi. Per i tumori dell’orofaringe e ipofaringe, la sintomatologia è per lo più otalgia riflessa, disfagia, emoftoe (saliva screziata di sangue).
L’esame obiettivo inizia con l’ispezione, in particolare per quanto riguarda l’orofaringe, in cui le lesioni possono essere evidenziate abbastanza agevolmente. Al fine di indagare meglio rinofaringe e ipofaringe si utilizza la rinofibrolaringoscopia con ottica flessibile.
L’approfondimento diagnostico, come per gli altri tumori del distretto testa collo viene effettuato mediante imaging, in particolare mediante TC collo con mezzo di contrasto, ancora meglio risonanza magnetica con mezzo di contrasto paramagnetico. Si eseguono poi esami di stadiazione, quali TC torace e PET. La diagnosi di certezza si ha con il prelievo bioptico.
Angiofibroma del rinofaringe
L’angiofibroma del rinofaringe è un tumore benigno, che colpisce quasi esclusivamente il sesso maschile durante l’adolescenza.
Si tratta di un tumore benigno costituito da una componente vascolare pronunciata, con capillari fragili, che tendono a lesionarsi anche a seguito di traumi di lieve entità, determinando abbondanti emorragie.
Si sviluppa a partire dalla parete postero-laterale della fossa nasale (regione sfenopalatina) e successivamente invade il rinofaringe, la fossa pterigo-palatina e i seni mascellari ed etmoidali, fino ad un possibile interessamento della base cranica; ha una lenta crescita e talvolta va incontro a regressione spontanea.
Trattamenti endoscopici delle stenosi tracheali
Questi trattamenti sono utilizzati come prima scelta a seguito della diagnosi di stenosi sottoglottica-tracheale.
Indicazioni:
– Stenosi di basso grado
– Paziente non fit per chirurgia open
– Trattamento “ponte” in attesa di programmazione chirurgica
Trattamento delle fistole rinoliquorali
Il trattamento delle fistole rinoliquorali è di tipo chirurgico endoscopico.
