Campi chirurgici
Chirurgia Oncologica testa e collo
Tumori delle ghiandole salivari maggiori
Le ghiandole salivari possono essere coinvolte da neoplasie sia benigne che maligne.
Tra i tumori benigni, il più frequente è rappresentato dall’adenoma pleomorfo (60-70% dei casi). Ha un picco di incidenza tra i 40 ed i 60 anni, ed è più frequente nelle donne con un’incidenza 3–4 volte superiore rispetto all’uomo. L’adenoma pleomorfo origina nell’80% dei casi dal lobo superficiale della ghiandola parotide. Può interessare in una minoranza di casi anche le ghiandole salivari minori e le ghiandole lacrimali.
Il tumore di Warthin o cistoadenolinfoma rappresenta dal 6 al 10% dei tumori parotidei. Nel 10-20% dei casi è bilaterale, ma può anche essere multifocale. Colpisce più frequentemente la sesta e settima decade e vi è una leggera predominanza per il sesso maschile.
Per quanto riguarda i tumori maligni, più del 70% colpisce la ghiandola parotide e il 10-20% la ghiandola sottomandibolare, mentre sono rarissimi quelli che originano dalla ghiandola sottolinguale e dalle ghiandole salivari minori. Tra gli istotipi il più comune è il carcinoma mucoepidermoide, che interessa spesso la parotide. Il carcinoma adenoide cistico si presenta il più delle volte a livello della ghiandola sottomandibolare o delle ghiandole salivari minori.
Altri istotipi possibili sono l’adenocarcinoma, carcinomi a cellule squamose, carcinomi indifferenziati, carcinoma anaplastico a piccole cellule, sarcomi e linfomi (molto rari).
Da non dimenticare che il tumore maligno più frequentemente riscontrato a carico della parotide è la metastasi da tumore della cute del distretto cervico-facciale, tipico delle persone anziane.
Clinica e iter diagnostico
I tumori benigni delle ghiandole salivari hanno una lenta crescita e si manifestano come una tumefazione, un rigonfiamento che può raggiungere dimensioni notevoli a livello della ghiandola interessata portando ad una alterazione del profilo cutaneo.
Per quanto riguarda i tumori maligni, oltre alla tumefazione della regione interessata, si può associare dolore. Inoltre è possibile avere un quadro di sofferenza del nervo facciale, con paresi dell’emivolto, e adenopatie laterocervicali.
Per la diagnosi l’indagine di primo livello è l’ecografia, che può essere integrata con agoaspirato e successivo esame citologico della lesione.
In caso di patologia maligna vengono sfruttati imaging di secondo livello, quali la TC con mezzo di contrasto iodato e RMN con mezzo di contrasto paramagnetico: ciò consente di caratterizzare meglio la lesione, la sede, le dimensioni e i rapporti con i tessuti circostanti al fine di pianificare al meglio il trattamento.
Clinica e iter diagnostico
I tumori benigni delle ghiandole salivari hanno una lenta crescita e si manifestano come una tumefazione, un rigonfiamento che può raggiungere dimensioni notevoli a livello della ghiandola interessata portando ad una alterazione del profilo cutaneo.
Per quanto riguarda i tumori maligni, oltre alla tumefazione della regione interessata, si può associare dolore. Inoltre è possibile avere un quadro di sofferenza del nervo facciale, con paresi dell’emivolto, e adenopatie laterocervicali.
Per la diagnosi l’indagine di primo livello è l’ecografia, che può essere integrata con agoaspirato e successivo esame citologico della lesione.
In caso di patologia maligna vengono sfruttati imaging di secondo livello, quali la TC con mezzo di contrasto iodato e RMN con mezzo di contrasto paramagnetico: ciò consente di caratterizzare meglio la lesione, la sede, le dimensioni e i rapporti con i tessuti circostanti al fine di pianificare al meglio il trattamento.
Trattamento
Il trattamento è esclusivamente chirurgico. Nel caso in cui la patologia interessa la ghiandola sottomandibolare, il trattamento consiste nell’exeresi della ghiandola stessa (scialoadenectomia sottomandibolare).
Quando è interessata la parotide, a seconda della localizzazione e delle dimensioni della malattia si possono effettuare diversi tipi di intervento come una enucleazione pericapsulare (ECD), una parotidectomia parziale esofacciale, una parotidectomia totale.
Essendo la ghiandola parotide attraversata dal nervo facciale, questa chirurgia può comportare un rischio di lesione di tale nervo, seppur molto raro (meno dell’1%). La sua lesione parziale può causare lievi deficit; la sua sezione completa può invece avere gravi ripercussioni sia estetiche che funzionali, come l’impossibilità di chiudere completamente l’occhio per via della paresi dei muscoli dell’emivolto interessato.
All’interno del gruppo delle neoplasie benigne, l’adenoma pleomorfo se non asportato completamente può dar luogo a recidive in percentuali variabili (dal 5 al 50%), a volte anche a distanza di molti anni dal primo intervento. Le recidive possono essere caratterizzate da plurimi elementi nodulari. In quest’ultimo caso il reintervento chirurgico è più complesso e gravato da maggiori rischi di lesione del nervo facciale a causa dell’esito cicatriziale post-chirurgico. Se l’adenoma pleomorfo non viene asportato, nell’arco di anni (10 anni e più in media), può evolvere verso la malignità, evento comunque raro (carcinoma ex adenoma pleomorfo): depongono per questo evento l’improvviso aumento di velocità di crescita, l’improvvisa paralisi del nervo facciale e il dolore.
Di fronte a tumori maligni, oltre all’asportazione della ghiandola, si associa uno svuotamento laterocervicale più o meno esteso in base all’interessamento linfonodale di malattia. A volte, nei casi in cui si riscontra una infiltrazione del nervo facciale, si è costretti a sacrificarlo. Qualora siano interessati linfonodi laterocervicali, sulla base del reperto istologico, di solito in seguito all’intervento si associa un trattamento radioterapico. Il trattamento radio-chemioterapico viene riservato per quei pazienti con tumore inoperabile, per estensione di malattia o per presenza di metastasi.
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LE ATTIVITA’ NEL DETTAGLIO
Altri interventi chirurgici e patologie trattate
Via infratemporale tipo A
L’approccio infratemporale di tipo A consente un accesso sicuro all’osso temporale infralabirintico, apice petroso, fossa mandibolare e fossa infratemporale posteriore. Esso è un approccio combinato craniotemporale-cervicale e richiede una trasposizione anteriore
del nervo facciale.
Paralisi del nervo facciale
Una patologia frequente che colpisce il VII paio di nervi cranici è la paralisi facciale, che si distingue in centrale o periferica.
La prima, di interesse neurologico, è determinata da una lesione per lo più ischemica o emorragica a carico dei nuclei del nervo, quindi in prossimità della sua origine: si manifesta con una paresi dei muscoli mimici della metà inferiore del volto controlaterale alla lesione.
La seconda invece, gestita per lo più in ambito otorinolaringoiatrico, è dovuta ad una lesione lungo il decorso delle fibre del nervo: in questo caso tutta la metà del volto sarà interessata dalla paresi.
Classificazione
La paralisi periferica del nervo facciale viene classificata utilizzando la scala di House Brackmann, che suddivide i gradi di paralisi in 6 categorie sulla base della funzionalità del nervo e di conseguenza il movimento della muscolatura mimica. Si parte dal grado I che corrisponde ad un nervo facciale con normale motilità, un grado II in cui è presente una debolezza della muscolatura, fino ad arrivare al grado VI in cui vi è la totale assenza di movimenti dal lato affetto, con conseguente mancata chiusura dell’occhio, incapacità a gonfiare le guance, corrugare la fronte, e sorridere in maniera simmetrica.
Esiste anche un’altra classificazione, la SunnyBrook scale, che risulta più dettagliata, in cui vengono valutati più parametri e viene utilizzata soprattutto durante il percorso di riabilitazione (ambulatorio del nervo facciale).
Vertigini
Approccio endoscopico transcanalare transpromontoriale al neurinoma dell’acustico
La via endoscopica transcanalare, transpromontoriale si distingue nettamente dalle metodiche precedenti.
Indicazione:
● Neurinomi dell’acustico con estensione limitata al condotto uditivo interno (fondo) e sordità neurosensoriale
● Colesteatomi della cassa con infiltrazione del vestibolo e della coclea
● Neurinoma intracocleari
