Campi chirurgici
Chirurgia Oncologica testa e collo
Tumori delle ghiandole salivari maggiori
Le ghiandole salivari possono essere coinvolte da neoplasie sia benigne che maligne.
Tra i tumori benigni, il più frequente è rappresentato dall’adenoma pleomorfo (60-70% dei casi). Ha un picco di incidenza tra i 40 ed i 60 anni, ed è più frequente nelle donne con un’incidenza 3–4 volte superiore rispetto all’uomo. L’adenoma pleomorfo origina nell’80% dei casi dal lobo superficiale della ghiandola parotide. Può interessare in una minoranza di casi anche le ghiandole salivari minori e le ghiandole lacrimali.
Il tumore di Warthin o cistoadenolinfoma rappresenta dal 6 al 10% dei tumori parotidei. Nel 10-20% dei casi è bilaterale, ma può anche essere multifocale. Colpisce più frequentemente la sesta e settima decade e vi è una leggera predominanza per il sesso maschile.
Per quanto riguarda i tumori maligni, più del 70% colpisce la ghiandola parotide e il 10-20% la ghiandola sottomandibolare, mentre sono rarissimi quelli che originano dalla ghiandola sottolinguale e dalle ghiandole salivari minori. Tra gli istotipi il più comune è il carcinoma mucoepidermoide, che interessa spesso la parotide. Il carcinoma adenoide cistico si presenta il più delle volte a livello della ghiandola sottomandibolare o delle ghiandole salivari minori.
Altri istotipi possibili sono l’adenocarcinoma, carcinomi a cellule squamose, carcinomi indifferenziati, carcinoma anaplastico a piccole cellule, sarcomi e linfomi (molto rari).
Da non dimenticare che il tumore maligno più frequentemente riscontrato a carico della parotide è la metastasi da tumore della cute del distretto cervico-facciale, tipico delle persone anziane.
Clinica e iter diagnostico
I tumori benigni delle ghiandole salivari hanno una lenta crescita e si manifestano come una tumefazione, un rigonfiamento che può raggiungere dimensioni notevoli a livello della ghiandola interessata portando ad una alterazione del profilo cutaneo.
Per quanto riguarda i tumori maligni, oltre alla tumefazione della regione interessata, si può associare dolore. Inoltre è possibile avere un quadro di sofferenza del nervo facciale, con paresi dell’emivolto, e adenopatie laterocervicali.
Per la diagnosi l’indagine di primo livello è l’ecografia, che può essere integrata con agoaspirato e successivo esame citologico della lesione.
In caso di patologia maligna vengono sfruttati imaging di secondo livello, quali la TC con mezzo di contrasto iodato e RMN con mezzo di contrasto paramagnetico: ciò consente di caratterizzare meglio la lesione, la sede, le dimensioni e i rapporti con i tessuti circostanti al fine di pianificare al meglio il trattamento.
Clinica e iter diagnostico
I tumori benigni delle ghiandole salivari hanno una lenta crescita e si manifestano come una tumefazione, un rigonfiamento che può raggiungere dimensioni notevoli a livello della ghiandola interessata portando ad una alterazione del profilo cutaneo.
Per quanto riguarda i tumori maligni, oltre alla tumefazione della regione interessata, si può associare dolore. Inoltre è possibile avere un quadro di sofferenza del nervo facciale, con paresi dell’emivolto, e adenopatie laterocervicali.
Per la diagnosi l’indagine di primo livello è l’ecografia, che può essere integrata con agoaspirato e successivo esame citologico della lesione.
In caso di patologia maligna vengono sfruttati imaging di secondo livello, quali la TC con mezzo di contrasto iodato e RMN con mezzo di contrasto paramagnetico: ciò consente di caratterizzare meglio la lesione, la sede, le dimensioni e i rapporti con i tessuti circostanti al fine di pianificare al meglio il trattamento.
Trattamento
Il trattamento è esclusivamente chirurgico. Nel caso in cui la patologia interessa la ghiandola sottomandibolare, il trattamento consiste nell’exeresi della ghiandola stessa (scialoadenectomia sottomandibolare).
Quando è interessata la parotide, a seconda della localizzazione e delle dimensioni della malattia si possono effettuare diversi tipi di intervento come una enucleazione pericapsulare (ECD), una parotidectomia parziale esofacciale, una parotidectomia totale.
Essendo la ghiandola parotide attraversata dal nervo facciale, questa chirurgia può comportare un rischio di lesione di tale nervo, seppur molto raro (meno dell’1%). La sua lesione parziale può causare lievi deficit; la sua sezione completa può invece avere gravi ripercussioni sia estetiche che funzionali, come l’impossibilità di chiudere completamente l’occhio per via della paresi dei muscoli dell’emivolto interessato.
All’interno del gruppo delle neoplasie benigne, l’adenoma pleomorfo se non asportato completamente può dar luogo a recidive in percentuali variabili (dal 5 al 50%), a volte anche a distanza di molti anni dal primo intervento. Le recidive possono essere caratterizzate da plurimi elementi nodulari. In quest’ultimo caso il reintervento chirurgico è più complesso e gravato da maggiori rischi di lesione del nervo facciale a causa dell’esito cicatriziale post-chirurgico. Se l’adenoma pleomorfo non viene asportato, nell’arco di anni (10 anni e più in media), può evolvere verso la malignità, evento comunque raro (carcinoma ex adenoma pleomorfo): depongono per questo evento l’improvviso aumento di velocità di crescita, l’improvvisa paralisi del nervo facciale e il dolore.
Di fronte a tumori maligni, oltre all’asportazione della ghiandola, si associa uno svuotamento laterocervicale più o meno esteso in base all’interessamento linfonodale di malattia. A volte, nei casi in cui si riscontra una infiltrazione del nervo facciale, si è costretti a sacrificarlo. Qualora siano interessati linfonodi laterocervicali, sulla base del reperto istologico, di solito in seguito all’intervento si associa un trattamento radioterapico. Il trattamento radio-chemioterapico viene riservato per quei pazienti con tumore inoperabile, per estensione di malattia o per presenza di metastasi.
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LE ATTIVITA’ NEL DETTAGLIO
Altri interventi chirurgici e patologie trattate
Granulomi colesterinici apice rocca
Il granuloma colesterinico è rappresentato da una cisti benigna che può originare a livello dell’apice della rocca petrosa. Tali neoformazioni possono espandersi e contenere liquido, tessuto adiposo o cristalli di colesterolo. Pur essendo benigni, si localizza in una regione delicata per via del decorso di alcuni nervi cranici e per via della stretta contiguità dell’orecchio.
I cristalli di colesterolo sono prodotti secondari del sangue che tendono ad accumularsi e determinare quindi una risposta infiammatoria cronica granulomatosa a cui fa seguito la comparsa del granuloma colesterinico. I pazienti con infezioni croniche dell’orecchi medio possono essere più predisposti allo sviluppo di questa entità nosologica.
Exeresi di neoformazioni tumorali dell’orofaringe
Le neoplasie dell’orofaringe possono essere approcciate in diversa maniera in base all’estensione e alla sede della malattia. Si possono pertanto distinguere:
– Tonsillectomie allargate
– Exeresi del palato molle
– Exeresi del baselingua per via endorale TORS (TransOral Robotic Surgery)
– Exeresi sub-ioidea del baselingua
L’intervento può essere associato all’esecuzione di uno svuotamento linfonodale laterocervicale mono o bilaterale e dalla realizzazione di una tracheotomia di sicurezza per il mantenimento delle vie aeree. A seconda dell’estensione della malattia sarà necessario la ricostruzione del difetto anatomico con l’utilizzo di lembi peduncolati.
Chirurgia della staffa
L’approccio endoscopico transcanalare viene utilizzato nel nostro centro anche per il trattamento della otosclerosi e della anomalia stapediale, la via di approccio non varia da quella adottata tradizionalmente con il microscopico, ma ci permette una visione del campo con magnificazione delle strutture nettamente utile nei casi di malformazione stapediale e nei casi di anomalia di decorso o di conformazione del nervo facciale.
Indicazioni
– Otosclerosi: Ipoacusia trasmissiva o mista con gap osso-aereo di almeno 30 dB
– Anomalie congenite della staffa
– Anomalie del decorso del nervo facciale in rapporto alla finestra ovale
Il paziente candidato a intervento necessita di una TC orecchio medio senza mdc e di un esame audiometrico ai fini della programmazione chirurgica.
Lembi peduncolari (lembo pettorale, lembo sovraclaveare,indiano..)
Alcuni interventi di oncologia maggiore e minore sono accompagnati da un tempo ricostruttivo che si basa sull’utilizzo di lembo peduncolati o liberi. I lembi sono tessuti comprendenti muscolo, fasce muscolari o cute e anche osso, tutti irrorati da uno specifico asse vascolare.
I lembi peduncolati sono quelli che mantengono un apporto vascolare dal sito di prelievo e che vengono ribaltati nelle regioni circostanti, mentre i lembi liberi sono quelli che vengono trasposti e poi innestati in un sito ricevente dopo aver eseguito un’anastomosi (unione) dei vasi sanguigni.
