Campi chirurgici
Chirurgia Oncologica testa e collo
Tumori nasali maligni con interessamento del basicranio
I tumori maligni del distretto naso-sinusale sono patologie non frequenti che rappresentano l’1% di tutte le neoplasie maligne.
Le più frequenti derivano dal tessuto epiteliale di rivestimento delle cavità nasali e sono rappresentate da:
– Carcinomi squamocellulari
– Adenocarcinomi
Altre forme di più raro riscontro sono:
– Carcinomi indifferenziati dei seni paranasali (i cosiddetti SNUC)
– Carcinomi neuroendocrini (i cosiddetti SNEC)
– Neuroestesioblastoma, tumore di origine neuroectodermica che si sviluppa dalle cellule olfattorie nasali
– Melanoma mucoso, anch’esso ad origine neuroectodermica
– Carcinoma adenoidocistico e carcinoma mucoepidermoide di derivazione dal tessuto delle ghiandole salivari minori
– Sarcomi, a derivazione mesenchimale
Clinica e iter diagnostico
La diagnosi di queste patologie è complessa, in quanto le manifestazioni cliniche sono subdole e con caratteristiche aspecifiche e comuni con le forme infiammatorie del distretto. Infatti, i primi sintomi lamentati dal paziente sono scoli nasali, epistassi, ostruzione respiratoria, ma sempre per lo più monolaterali.
Al fine di indirizzare la diagnosi, un ruolo importante è dato dall’anamnesi, in particolare l’esposizione professionale ad inalanti irritanti quali polveri e vapori di legno duro e cuoio, predispone allo sviluppo dell’adenocarcinoma.
Non sempre la diagnosi è precoce, per cui la malattia viene individuata in stadio avanzato. Questi tumori tendono ad invadere le strutture limitrofe quali l’orbita, la fossa cranica e le strutture meningee, la fossa pterigo-mascellare e infratemporale al cui interno sono contenute strutture vascolari e nervose nobili: in queste fasi compaiono deformità facciali, parestesie, nevralgie e disturbi oculari a seconda delle strutture coinvolte.
L’inquadramento diagnostico prevede l’impiego di rinofibroscopia rigida o flessibile, con annessa biopsia della lesione per identificare la natura istologica. A complemento vengono effettuate TC massiccio facciale e RMN massiccio facciale con mezzo di contrasto, per valutare l’estensione della malattia a livello loco-regionale. Importanti anche le ricostruzioni in assiale, coronale e sagittale per avere un’idea a 360° dei rapporti della malattia con le strutture limitrofe in previsione dell’intervento chirurgico. La stadiazione a livello linfonodale e a distanza viene definita per mezzo di ecografia del collo, TC torace e/o PET/TC.
Trattamento
Il trattamento delle forme tumorali maligne naso-sinusali si basa su differenti approcci. Tra le strategie adottate c’è la chirurgia, più o meno estesa in base allo stadio di malattia. Nelle fasi iniziali di malattia vengono impiegati approcci mininvasivi di chirurgia endoscopica endonasale esclusiva, che nella nostra clinica vengono sfruttati anche per tumori con infiltrazione durale/basicranio anteriore provvedendo poi a ricostruzioni meningee sfruttando lembi liberi e/o peduncolati di mucosa nasale, o lembi di fascia lata o di galea, necessitando quindi un approccio trans cribriforme endoscopico.
Quando l’estensione di malattia non consente tali approcci, si ricorre a interventi transfacciali e/o craniotomici per via esterna, praticati in multi equipe con Chirurghi Maxillo-Facciali o con Neurochirurghi.
Altre strategie terapeutiche per questi tumori sono la chemioterapia esclusiva in caso di malattia avanzata o alla luce della natura istologica, oppure adiuvante post-operatoria, quindi da eseguire a completamento dell’intervento chirurgico. Può essere combinata con il trattamento radioterapico, che rappresenta un ulteriore approccio terapeutico di queste neoplasie. Anche quest’ultima può essere esclusiva, adiuvante post-operatoria e/o combinata con il trattamento chemioterapico.
Trattamento
Il trattamento delle forme tumorali maligne naso-sinusali si basa su differenti approcci. Tra le strategie adottate c’è la chirurgia, più o meno estesa in base allo stadio di malattia. Nelle fasi iniziali di malattia vengono impiegati approcci mininvasivi di chirurgia endoscopica endonasale esclusiva, che nella nostra clinica vengono sfruttati anche per tumori con infiltrazione durale/basicranio anteriore provvedendo poi a ricostruzioni meningee sfruttando lembi liberi e/o peduncolati di mucosa nasale, o lembi di fascia lata o di galea, necessitando quindi un approccio trans cribriforme endoscopico.
Quando l’estensione di malattia non consente tali approcci, si ricorre a interventi transfacciali e/o craniotomici per via esterna, praticati in multi equipe con Chirurghi Maxillo-Facciali o con Neurochirurghi.
Altre strategie terapeutiche per questi tumori sono la chemioterapia esclusiva in caso di malattia avanzata o alla luce della natura istologica, oppure adiuvante post-operatoria, quindi da eseguire a completamento dell’intervento chirurgico. Può essere combinata con il trattamento radioterapico, che rappresenta un ulteriore approccio terapeutico di queste neoplasie. Anche quest’ultima può essere esclusiva, adiuvante post-operatoria e/o combinata con il trattamento chemioterapico.
Neuroestesioblastoma
Un esempio di queste neoplasie è il Neuroestesioblastoma, un tumore maligno che rappresenta il 5% di tutte le neoplasie della cavità nasale, che prende origine dal neuroepitelio olfattorio (I nervo cranico) e interessa la lamina cribra dell’etmoide sede dei recettori dell’olfatto.
Non ha una predilezione di genere e colpisce per lo più all’età di 10-20 anni e dopo i 50 anni.
Si caratterizza per una crescita lenta, con però tendenza a invadere la base cranica anteriore erodendo la lamina cribrosa dell’etmoide e quindi estendendosi a livello intranasale e intracranico. Talvolta interessa anche l’orbita. Ha per lo più un’estensione loco-regionale, in quanto raramente determina metastasi linfonodali o a distanza (polmone ed encefalo).
La sintomatologia è subdola. Esordisce per lo più con sintomi olfattori quali iposmia, cacosmia fino ad arrivare alla anosmia; si associa poi ostruzione nasale monolaterale nel momento in cui la neoformazione occupa la fossa nasale. Possibile anche epistassi.
Il sospetto diagnostico viene posto mediante un’anamnesi accurata, associato all’obiettività raccolta mediante l’esecuzione di rinofibroscopia rigida o flessibile e TC massiccio facciale e RMN massiccio facciale – encefalo con mezzo di contrasto.
La diagnosi viene posta con biopsia della lesione, a volte effettuata in anestesia locale, altre volte effettuata con anestesia generale; data la necessità di ottenere un frammento di dimensioni sufficienti (circa 1 cm). Piccoli frammenti di neoplasia possono essere fuorvianti, per la difficoltà anatomopatologica nella distinzione di tutti i diversi tipi di tumori riscontrabili.
Il trattamento è chirurgico, con approccio per via transnasale, e spesso necessita l’associazione con approccio trans cribriforme endoscopico. Alla luce di estensione di malattia e di radicalità chirurgica viene considerata la possibilità di un trattamento radioterapico adiuvante.
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LE ATTIVITA’ NEL DETTAGLIO
Altri interventi chirurgici e patologie trattate
FESS, resezioni nasali endoscopiche
Le neoplasie delle cavità nasali e dei seni paranasali sono per la maggior parte trattate per via endoscopica e più raramente per via esterna, con la cosiddetta FESS “functional endoscopic sinus surgery”, chirurgia funzionale dei seni paranasali.
Tale interventi comprendono l’approccio a tutti i diversi seni, mascellare, etmoidale, sfenoidale, frontale (Draf I-II-III).
Di seguito, in particolare, troviamo gli interventi demolitivi oncologici del mascellare, chiamati Maxillectomie.
Tumori della faringe
Le neoplasie di questa sede sono per lo più carcinomi squamocellulari che si sviluppano maggiormente nel sesso maschile con incidenza maggiore intorno alla sesta decade di vita.
Le sottosedi sono rappresentate da:
– Rinofaringe: situato posteriormente alle coane (l’apertura posteriore delle fosse nasali). Contiene gli osti tubarici che comunicano con l’orecchio medio
– Orofaringe: situato posteriormente alla bocca e comprende il palato molle, le logge tonsillari e le tonsille, la base della lingua
– Ipofaringe: porzione inferiore della faringe che comunica in basso con l’esofago attraverso i seni piriformi
Per quanto riguarda i tumori del rinofaringe è stata riscontrata una correlazione tra l’infezione da Virus di Epstein Barr (EBV) e lo sviluppo della neoplasia. Per quanto riguarda invece l’orofaringe, ci può essere un’associazione con l’infezione da Papilloma Virus Umano (HPV), primo fra tutti il genotipo 16.
Clinica e iter diagnostico
La sintomatologia descritta dal paziente varia a seconda del distretto coinvolto. Nel caso di neoformazione a partenza dal rinofaringe, si ha una difficoltà respiratoria nasale da blocco coanale, con retrazione della membrana timpanica da disventilazione per blocco tubarico; possibile epistassi. Per i tumori dell’orofaringe e ipofaringe, la sintomatologia è per lo più otalgia riflessa, disfagia, emoftoe (saliva screziata di sangue).
L’esame obiettivo inizia con l’ispezione, in particolare per quanto riguarda l’orofaringe, in cui le lesioni possono essere evidenziate abbastanza agevolmente. Al fine di indagare meglio rinofaringe e ipofaringe si utilizza la rinofibrolaringoscopia con ottica flessibile.
L’approfondimento diagnostico, come per gli altri tumori del distretto testa collo viene effettuato mediante imaging, in particolare mediante TC collo con mezzo di contrasto, ancora meglio risonanza magnetica con mezzo di contrasto paramagnetico. Si eseguono poi esami di stadiazione, quali TC torace e PET. La diagnosi di certezza si ha con il prelievo bioptico.
Paralisi del nervo facciale
Una patologia frequente che colpisce il VII paio di nervi cranici è la paralisi facciale, che si distingue in centrale o periferica.
La prima, di interesse neurologico, è determinata da una lesione per lo più ischemica o emorragica a carico dei nuclei del nervo, quindi in prossimità della sua origine: si manifesta con una paresi dei muscoli mimici della metà inferiore del volto controlaterale alla lesione.
La seconda invece, gestita per lo più in ambito otorinolaringoiatrico, è dovuta ad una lesione lungo il decorso delle fibre del nervo: in questo caso tutta la metà del volto sarà interessata dalla paresi.
Classificazione
La paralisi periferica del nervo facciale viene classificata utilizzando la scala di House Brackmann, che suddivide i gradi di paralisi in 6 categorie sulla base della funzionalità del nervo e di conseguenza il movimento della muscolatura mimica. Si parte dal grado I che corrisponde ad un nervo facciale con normale motilità, un grado II in cui è presente una debolezza della muscolatura, fino ad arrivare al grado VI in cui vi è la totale assenza di movimenti dal lato affetto, con conseguente mancata chiusura dell’occhio, incapacità a gonfiare le guance, corrugare la fronte, e sorridere in maniera simmetrica.
Esiste anche un’altra classificazione, la SunnyBrook scale, che risulta più dettagliata, in cui vengono valutati più parametri e viene utilizzata soprattutto durante il percorso di riabilitazione (ambulatorio del nervo facciale).
Adenoma ipofisario
Gli adenomi ipofisari sono tumori benigni che interessano l’ipofisi. Si distinguono in relazione alle loro dimensioni in microadenomi ( 10mm).
Sulla base dell’estensione si distinguono adenomi intrasellari ed intrasellari; si considerano invece invasivi o non invasivi qualora dovessero invadere le strutture adiacenti quali i nervi ottici, le carotidi interne.
L’adenoma può essere non secernente (25% dei casi) o secernente: in questo caso distinguiamo adenomi prolattino-secernenti (prolattinomi, i più frequenti – 50% -), GH-secernenti, ACTH-secernenti, gonadotropinomi (secernenti FSH e/o LH), tireotropinomi (TSH-secernenti).
