Campi chirurgici
Chirurgia laringo tracheale
Laringomalacia, emangiomi, cisti…
Le prime vie aeree sono rappresentate dalla porzione dell’albero respiratorio che va dal naso fino alla prima porzione della trachea. Pertanto, quando una patologia di tipo ostruttivo, si presenta a questo livello, può compromettere la via respiratoria e di conseguenza essere pericolosa per la vita del paziente. È importante, dunque, effettuare una diagnosi precoce, impostare un iter terapeutico accurato ed essere seguiti da personale con grande esperienza in materia. Uno dei vari esempi è l’atresia coanale, che determina una chiusura della porzione posteriore delle fosse nasali, a livello delle coane, con un quadro monolaterale o bilaterale.
Le patologie possono essere di tipo congenito o acquisito.
Patologie congenite
Tra le patologie congenite la più frequente è la cosiddetta laringomalacia, che consiste in un ritardo di maturazione dello scheletro cartilagineo laringeo: essa si manifesta con un collasso delle strutture sovraglottiche durante l’inspirazione. Il sintomo principale è quindi rappresentato dallo stridore inspiratorio presente in questi bambini con laringomalacia, che si accentua in attività quali il pianto, durante l’alimentazione, se il bimbo è agitato o se viene messo in posizione supina. Per la diagnosi è fondamentale la fibroscopia flessibile. In questo contesto è possibile avviare un follow up: si tratta infatti di una patologia che può progredire nel giro di 6-8 mesi, per poi risolversi il più delle volte 18 mesi circa dopo l’esordio. Talvolta è necessario intervenire chirurgicamente: nei casi di laringomalacia severa, vengono eseguiti interventi per via endoscopica con tecnica laser (CO2 o Tullio), quali la sovraglottoplastica, l’epiglottoplastica o l’epiglottopessia, che consistono nella rimozione dell’ostruzione e successiva ricostruzione delle strutture anatomiche, ricreando la funzionalità. Sempre nei casi più gravi si possono rendere necessari interventi chirurgici per via esterna con tecnica “open“, più impegnativi dal punto di vista tecnico e con ospedalizzazioni più prolungate.
Le stenosi sottoglottiche rappresentano in ordine di frequenza la terza patologia più comune nel distretto laringeo. Sono il risultato di una incompleta ricanalizzazione del lume tracheale durante la decima settimana; sono per lo più costituite da cartilagine. Rappresentano una delle principali cause di tracheotomia nei bambini sotto l’anno di età. Il sintomo principale è la dispnea inspiratoria con stridor, che compare in stenosi maggiori del 50% del lume tracheale. La diagnosi viene fatta sempre con l’ausilio della fibroscopia andando a visualizzare il punto di restringimento tracheale. La terapia è in funzione del grado della stenosi, nei gradi minori è possibile anche un approccio conservativo, mentre in caso di gradi moderati-severi si ricorre a “chirurgia open” (LTR, PCTR).
Un’altra patologia possibile patologia a carico della regione è l’emangioma sottoglottico, che costituisce una manifestazione clinica rara in questa sottosede. Si tratta di un tumore benigno, vascolarizzato, che si presenta in pazienti con emangiomi anche a livello cutaneo. Spesso questa neoformazione tende a proliferare rapidamente nelle prime settimane di vita, per poi stabilizzarsi intorno all’anno di età; successivamente inizia una lenta involuzione. Si manifesta con stridor inspiratorio, talvolta tosse abbaiante e disfonia di vario grado. Per la diagnosi anche in questo caso viene sfruttata la laringoscopia con ottica flessibile o rigida. La gestione di questi pazienti prevede un periodo di osservazione nei casi con sintomi lievi, oppure trattamento di tipo conservativo mediante la somministrazione di farmaci sistemici, quali propanololo o steroidi. Nei casi più severi possono essere effettuate iniezioni di steroidi intralesionali in endoscopia oppure resezioni mediante laser CO2.
Infine, sempre tra le patologie congenite, un’altra potenziale evenienza è rappresentata dalle cisti laringee, che il più delle volte vengono seguite in follow up, senza necessità di alcun trattamento. L’indicazione alla resezione endoscopica è data in quei casi di flogosi, in quanto aumentando di volume possono compromettere la via aerea.
Patologie congenite
Tra le patologie congenite la più frequente è la cosiddetta laringomalacia, che consiste in un ritardo di maturazione dello scheletro cartilagineo laringeo: essa si manifesta con un collasso delle strutture sovraglottiche durante l’inspirazione. Il sintomo principale è quindi rappresentato dallo stridore inspiratorio presente in questi bambini con laringomalacia, che si accentua in attività quali il pianto, durante l’alimentazione, se il bimbo è agitato o se viene messo in posizione supina. Per la diagnosi è fondamentale la fibroscopia flessibile. In questo contesto è possibile avviare un follow up: si tratta infatti di una patologia che può progredire nel giro di 6-8 mesi, per poi risolversi il più delle volte 18 mesi circa dopo l’esordio. Talvolta è necessario intervenire chirurgicamente: nei casi di laringomalacia severa, vengono eseguiti interventi per via endoscopica con tecnica laser (CO2 o Tullio), quali la sovraglottoplastica, l’epiglottoplastica o l’epiglottopessia, che consistono nella rimozione dell’ostruzione e successiva ricostruzione delle strutture anatomiche, ricreando la funzionalità. Sempre nei casi più gravi si possono rendere necessari interventi chirurgici per via esterna con tecnica “open“, più impegnativi dal punto di vista tecnico e con ospedalizzazioni più prolungate.
Le stenosi sottoglottiche rappresentano in ordine di frequenza la terza patologia più comune nel distretto laringeo. Sono il risultato di una incompleta ricanalizzazione del lume tracheale durante la decima settimana; sono per lo più costituite da cartilagine. Rappresentano una delle principali cause di tracheotomia nei bambini sotto l’anno di età. Il sintomo principale è la dispnea inspiratoria con stridor, che compare in stenosi maggiori del 50% del lume tracheale. La diagnosi viene fatta sempre con l’ausilio della fibroscopia andando a visualizzare il punto di restringimento tracheale. La terapia è in funzione del grado della stenosi, nei gradi minori è possibile anche un approccio conservativo, mentre in caso di gradi moderati-severi si ricorre a “chirurgia open” (LTR, PCTR).
Un’altra patologia possibile patologia a carico della regione è l’emangioma sottoglottico, che costituisce una manifestazione clinica rara in questa sottosede. Si tratta di un tumore benigno, vascolarizzato, che si presenta in pazienti con emangiomi anche a livello cutaneo. Spesso questa neoformazione tende a proliferare rapidamente nelle prime settimane di vita, per poi stabilizzarsi intorno all’anno di età; successivamente inizia una lenta involuzione. Si manifesta con stridor inspiratorio, talvolta tosse abbaiante e disfonia di vario grado. Per la diagnosi anche in questo caso viene sfruttata la laringoscopia con ottica flessibile o rigida. La gestione di questi pazienti prevede un periodo di osservazione nei casi con sintomi lievi, oppure trattamento di tipo conservativo mediante la somministrazione di farmaci sistemici, quali propanololo o steroidi. Nei casi più severi possono essere effettuate iniezioni di steroidi intralesionali in endoscopia oppure resezioni mediante laser CO2.
Infine, sempre tra le patologie congenite, un’altra potenziale evenienza è rappresentata dalle cisti laringee, che il più delle volte vengono seguite in follow up, senza necessità di alcun trattamento. L’indicazione alla resezione endoscopica è data in quei casi di flogosi, in quanto aumentando di volume possono compromettere la via aerea.
Patologie acquisite
Tra le patologie acquisite si possono ricordare le “stenosi tracheali“, conseguenti il più delle volte a intubazioni oro-tracheali, che in epoca neonatale, possono determinare esiti di tipo cicatriziale, con successiva difficoltà respiratoria, anche dopo brevi periodi (a differenza dell’adulto, non servono necessariamente periodi prolungati per determinare una stenosi tracheale). Sempre in ambito di patologie acquisite anche la papillomatosi laringea può determinare quadri di tipo ostruttivo.
Un’altra alterazione laringea è rappresentata dalle paralisi delle corde vocali, che può essere sia unilaterale che bilaterale. Escludendo le cause centrali, tra le cause periferiche di paralisi cordale una fra tutte è il danno a carico del nervo laringeo ricorrente. Esso può derivare da traumi accidentali, compreso un parto distocico, oppure a seguito di chirurgia su ipofaringe, esofago, tiroide o ancora per cause di tipo infiammatorio o compressione da parte di organi limitrofi; esistono poi le forme idiopatiche. La paralisi cordale, inoltre, può essere anche congenita, a causa di un difetto di innervazione.
Il sintomo tipico di una patologia ostruttiva delle prime vie aeree è lo stridor, che si caratterizza per un rumore durante l’inspirazione, creato dalla turbolenza che si viene a creare nel flusso d’aria ostacolato dall’ostruzione. La maggior parte degli stridor nel paziente pediatrico è legato a patologie laringee, non tanto a patologie ostruttive a livello delle fosse nasali o distretti tracheo-bronchiali. In questi ultimi due casi, spesso si associano altri disturbi, quali la difficoltà ad alimentarsi o la dispnea. Presente nelle paralisi unilaterali è la cosiddetta voce bitonale (diplofonia). Il paziente sarà afono in caso di paralisi bicordale in abduzione. La dispnea, invece, sarà presente in caso di corda vocali fisse in posizione paramediana, con uno spazio respiratorio insufficiente.
In caso di paralisi unilaterali, la corda vocale paralitica assume per lo più una posizione paramediana. Differenti possono essere le paralisi cordali bilaterali. In funzione della posizione assunta dalle corde vocali, si possono distinguere, infatti:
– la sindrome di Ziemssen: corde fisse in abduzione
– sindrome di Gerhardt: paralisi incompleta, con corde in posizione paramediana, ma si adducono i fonazione, in quanto vi è solo un interessamento dei muscoli cricoaritenoidei posteriori.
– sindrome di Riegel: corde fisse in adduzione sulla linea mediana
Per effettuare la diagnosi è necessaria una valutazione con rinofibrolaringoscopia, che può essere eseguita in “ambulatorio” (attrezzato) o in sala operatoria (in anestesia generale o in sedazione) in base all’età e alle condizioni generali del bambino.
I trattamenti chirurgici che vengono effettuati a questo livello hanno subito negli anni un progressivo miglioramento e affinamento della tecnica. Ad oggi si cerca di prediligere procedure il meno invasive possibile o reversibili, dato che molte di queste paralisi recedono autonomamente. Può essere necessaria, in alcuni piccoli pazienti, la tracheotomia. Alle tecniche chirurgiche che risolvono la problematica ostruttiva è bene associare anche terapie riabilitative post-operatorie, che vengono effettuate grazie all’ottima esperienza da parte del nostro servizio di “logopedia“.
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LE ATTIVITA’ NEL DETTAGLIO
Altri interventi chirurgici e patologie trattate
Tumori della parotide e delle ghiandole salivari maggiori
Le ghiandole salivari possono essere coinvolte da neoplasie sia benigne che maligne.
Tra i tumori benigni, il più frequente è rappresentato dall’adenoma pleomorfo (60-70% dei casi). Ha un picco di incidenza tra i 40 ed i 60 anni, ed è più frequente nelle donne con un’incidenza 3–4 volte superiore rispetto all’uomo. L’adenoma pleomorfo origina nell’80% dei casi dal lobo superficiale della ghiandola parotide. Può interessare in una minoranza di casi anche le ghiandole salivari minori e le ghiandole lacrimali.
Il tumore di Warthin o cistoadenolinfoma rappresenta dal 6 al 10% dei tumori parotidei. Nel 10-20% dei casi è bilaterale, ma può anche essere multifocale. Colpisce più frequentemente la sesta e settima decade e vi è una leggera predominanza per il sesso maschile.
Per quanto riguarda i tumori maligni, più del 70% colpisce la ghiandola parotide e il 10-20% la ghiandola sottomandibolare, mentre sono rarissimi quelli che originano dalla ghiandola sottolinguale e dalle ghiandole salivari minori. Tra gli istotipi il più comune è il carcinoma mucoepidermoide, che interessa spesso la parotide. Il carcinoma adenoide cistico si presenta il più delle volte a livello della ghiandola sottomandibolare o delle ghiandole salivari minori.
Altri istotipi possibili sono l’adenocarcinoma, carcinomi a cellule squamose, carcinomi indifferenziati, carcinoma anaplastico a piccole cellule, sarcomi e linfomi (molto rari).
Da non dimenticare che il tumore maligno più frequentemente riscontrato a carico della parotide è la metastasi da tumore della cute del distretto cervico-facciale, tipico delle persone anziane.
Carcinomi dell’osso temporale
Il condotto uditivo esterno è rivestito da cute pertanto può essere coinvolto da tumori maligni come negli altri distretti corporei. Tali neoformazioni durante la loro progressione possono coinvolgere la mastoide, la cassa del timpano, la parotide e l’articolazione temporo-mandibolare. Egli stadi avanzati possono raggiungere e infiltrare la dura della fossa cranica media e il seno sigmoide.
Paralisi del nervo facciale
Una patologia frequente che colpisce il VII paio di nervi cranici è la paralisi facciale, che si distingue in centrale o periferica.
La prima, di interesse neurologico, è determinata da una lesione per lo più ischemica o emorragica a carico dei nuclei del nervo, quindi in prossimità della sua origine: si manifesta con una paresi dei muscoli mimici della metà inferiore del volto controlaterale alla lesione.
La seconda invece, gestita per lo più in ambito otorinolaringoiatrico, è dovuta ad una lesione lungo il decorso delle fibre del nervo: in questo caso tutta la metà del volto sarà interessata dalla paresi.
Classificazione
La paralisi periferica del nervo facciale viene classificata utilizzando la scala di House Brackmann, che suddivide i gradi di paralisi in 6 categorie sulla base della funzionalità del nervo e di conseguenza il movimento della muscolatura mimica. Si parte dal grado I che corrisponde ad un nervo facciale con normale motilità, un grado II in cui è presente una debolezza della muscolatura, fino ad arrivare al grado VI in cui vi è la totale assenza di movimenti dal lato affetto, con conseguente mancata chiusura dell’occhio, incapacità a gonfiare le guance, corrugare la fronte, e sorridere in maniera simmetrica.
Esiste anche un’altra classificazione, la SunnyBrook scale, che risulta più dettagliata, in cui vengono valutati più parametri e viene utilizzata soprattutto durante il percorso di riabilitazione (ambulatorio del nervo facciale).
Resezione del temporale (laterale, subtotale o totale)
Le resezione dell’osso temporale sono utilizzate per la rimozione di tumori a partenza dalla cute del condotto uditivo esterno, del padiglione auricolare, la cute periauricolare o dalla parotide. Si realizza un’incisione della cute che varia in base alla localizzazione del tumore e si esegue una mastoidectomia estesa anteriormente all’articolazione temporo-mandibolare con rimozione dell’osso lateralmente all’epitimpano e all’ipotimpano.
